Das Management der Koronaren Herzkrankheit (KHK) erfordert einen mehrmedikamentösen Ansatz, der auf Atheroskleroseprogression, Thromboseprävention, Symptomkontrolle und Risikofaktormodifikation abzielt. Zeitgenössische Leitlinien (ACC/AHA/ESC) betonen evidenzbasierte Kombinationstherapie.
1. Antiplättchen-Therapie (Thromboseprävention)
| Medikament | Mechanismus | Indikation | Wichtige Punkte |
|---|
| Aspirin 81 mg | COX-1-Hemmung → ↓TXA₂ | Alle KHK (primäre/sekundäre Prävention) | Lebenslang, sofern nicht kontraindiziert; GI-Blutungsrisiko |
| Clopidogrel | P2Y₁₂-Hemmung | AKS, PCI/Stent, Aspirin-Intoleranz | CYP2C19-Verlust-funktion-Allele reduzieren Wirksamkeit |
| Ticagrelor | Reversible P2Y₁₂-Hemmung | AKS, post-MI | Schneller onset/offset; Dyspnoe Nebenwirkung; 2× täglich |
| Prasugrel | Irreversible P2Y₁₂-Hemmung | AKS mit PCI | Kontraindiziert bei vorherigem Schlaganfall/TIA; Blutungsrisiko |
DAPT-Dauer: 12 Monate post-AKS/PCI (kürzer bei hohem Blutungsrisiko; länger bei hohem ischämischem Risiko).
2. Statine (Lipidsenkung / Plaquestabilisierung)
- Hochintensiv: Atorvastatin 40–80 mg, Rosuvastatin 20–40 mg → ≥50 % LDL-Reduktion.
- Mittlere Intensität: Atorvastatin 10–20, Rosuvastatin 5–10, Simvastatin 20–40 → 30–49 % LDL-Reduktion.
- Ziel: LDL <70 mg/dL (sehr hohes Risiko) oder <55 mg/dL (extremes Risiko gemäß ESC).
- Pleiotrope Effekte: Entzündungshemmend, Plaquestabilisierung, Endothelverbesserung.
- Zusatzmittel: Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren (Evolocumab, Alirocumab), Bempedosäure, falls Ziel nicht erreicht.
3. Blutdruckkontrolle
ACE-Hemmer
- Lisinopril, Ramipril, Enalapril, Perindopril.
- Indikationen: KHK + Bluthochdruck, Diabetes, CKD, HFrEF, post-MI.
- Vorteile: Reduzieren Mortalität, MI, Schlaganfall; regresivere LVH.
- Monitoring: K⁺, Kreatinin, Husten, Angioödem.
Sartane (ACEi-Alternative)
- Losartan, Valsartan, Candesartan, Olmesartan.
- Ähnliche Indikationen; kein Husten; weniger Angioödem.
- Valsartan/Sacubitril (ARNI) bei HFrEF.
Betablocker
- Metoprolol Succinat, Carvedilol, Bisoprolol, Nebivolol.
- Mortalitätsnutzen: Post-MI, HFrEF, Bluthochdruck.
- Mechanismus: ↓HR, ↓Kontraktilität, ↓O₂-Bedarf, antiarrhythmisch.
- Post-MI: Früh initiieren; auf Dauer fortsetzen.
Calciumkanalblocker
- Dihydropyridine: Amlodipin (vazoselektiv) – Bluthochdruck, vasospastische Angina.
- Nicht-DHP: Verapamil, Diltiazem – Frequenzkontrolle, Bluthochdruck (bei HFrEF vermeiden).
Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten
- Spironolacton, Eplerenon – HFrEF, resistenter Bluthochdruck.
4. Antianginale Therapie (Symptomkontrolle)
- Nitrate: Sublingual (akut), langwirksam (Isosorbidmononitrat), Pflaster – Vazodilatation ↓Vorlast, Koronardilatation.
- Ranolazin: Späte Na⁺-Strom-Hemmung – verbessert diastolische Funktion; keine HR/BP-Effekte.
- Ivabradin: Bei Sinusrhythmus, HR ≥70 auf maximaler Betablockertherapie – HFrEF, chronische Angina.
- Trimetazidin: Metabolischer Modulator (Verschiebung auf Glukoseoxidation).
5. Aufkommende / adjunctive Therapien
- SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin, Dapagliflozin): CV-Tod/HF-Hospitalisierungsreduktion bei T2D + KHK; nun bei HF unabhängig von DM indiziert.
- GLP-1 RAs (Semaglutid): MACE-Reduktion bei T2D + ASCVD.
- Colchicin 0,5 mg: Entzündungshemmend; reduziert Rezidivereignisse post-MI.
- Omega-3 (Icosapentethyl 4g): Hochrisiko TG 135–499 auf Statin.
Behandlungsalgorithmus Zusammenfassung
- Alle KHK: Aspirin + hochintensives Statin + Lebensstil.
- Post-MI/AKS: Betablocker, ACEi/Sartan, P2Y₁₂-Inhibitor (DAPT) hinzufügen.
- HFrEF: GDMT-Quartett: ACEi/Sartan/ARNI + Betablocker + MRA + SGLT2i.
- Angina: Antianginalien stufenweise hinzufügen.
- Risikofaktoren: Auf Ziel behandeln (Blutdruck, LDL, Glukose, Gewicht, Rauchen).
Monitoring und Adhärenz
- Regelmäßige Nachsorge: Lipide, Nierenfunktion, Leberwerte, Glukose, Nebenwirkungen.
- Absetzen wann angebracht (z. B. DAPT-Abschluss).
- Gemeinsame Entscheidungsfindung für ältere/gebrechliche (Polypharmazie, Sturzrisiko).
Kernprinzip: KHK-Medikation ist nicht „one size fits all". Regimenintensität passt ischämisches/blutendes Risiko, Komorbiditäten und Patientenpräferenzen an. Regelmäßige Neubewertung gewährleistet optimalen Nutzen-Risiko-Balance.
