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Pneumonie bei HIV/AIDS: Erhöhtes Risiko, Erregerspektrum und Behandlung

Pneumonie ist eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei Menschen mit HIV, insbesondere wenn die CD4-Zahl unter 200 Zellen/µL fällt (AIDS-definierend). Die Immunsuppression verändert das Erregerspektrum, das klinische Bild und die Schweregrad der Erkrankung.

Warum HIV das Pneumonierisiko erhöht

CD4+-T-Zell-Depletion: Beeinträchtigt die zelluläre Immunität (intrazelluläre Erreger), die humorale Hilfe und die Makrophagenaktivierung.
Zerstörung der Schleimhautbarriere: Schädigung des GI- und Lungenepithels → mikrobielle Translokation.
Komorbiditäten: Rauchen (2–3× Allgemeinbevölkerung), IV-Drogenkonsum, Mangelernährung, strukturelle Lungenerkrankungen.
ART-induzierte Immunrekonstitution: IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) kann eine Pneumonie nach ART-Beginn entmaskern oder verschlimmern.

Erregerspektrum nach CD4-Zahl

CD4-Zahl	Typische Erreger	Klinische Hinweise
>500	S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, Viren (Influenza, RSV, COVID), M. tuberculosis	Ähnlich wie bei Immunkompetenten; aber erhöhtes Schweres, atypische Präsentation
200–500	Obenstehend + P. jirovecii (PJP), M. tuberculosis, Pilze (Cryptococcus, Histoplasma)	PJP-Prophylaxe bei <200 indiziert
<200	PJP (häufigste OI), Tuberkulose, Cryptococcus, Nocardia, CMV, M. avium complex, bakteriell (inkl. P. aeruginosa)	Mehrere gleichzeitige Erreger häufig; disseminierte Erkrankung
<50	Alle oben + CMV, disseminierte MAC, Aspergillus	Hohe Mortalität; empirische Breitbandabdeckung oft nötig

Klinische Präsentation

Subakut/insidios (PJP, TB, Pilz): Wochenlang Dyspnoe, trockener Husten, Fieber, Gewichtsverlust.
Akut (bakteriell/viral): Tage produktiver Husten, pleuritische Schmerzen, hohes Fieber.
Atypisch: Minimales Fieber, spärlicher Auswurf, frühes normales Röntgenbild (PJP).
Extrapulmonale Zeichen: Hautläsionen (Crypto, disseminierte MAC), neurologische Symptome (CMV, Crypto).

Diagnostik

Thorax-Röntgen / CT: Diffus interstitiell (PJP), apikale Kavern (TB), Knoten/miliär (Pilz/TB), lobäre Konsolidierung (bakteriell). Normales Röntgen ≠ kein PJP.
Sputum/BAL: Induziertes Sputum (hypertoner Kochsalz) für PJP-PCR (↑ Sensitivität), AFB-Färbung/Kultur/PCR (TB), Pilzkultur, Bakterienkultur, virales PCR-Panel.
Blut: Blutkulturen, Kryptokokken-Antigen, CMV-PCR, β-D-Glukan (PJP/Pilz), CD4, Viruslast.
Bronchoskopie (BAL/TBBx): Bei nicht-diagnostischem Sputum, schwerem Verlauf oder Gewebediagnostik.

Behandlungsprinzipien

Empirische Therapie: Abdeckung wahrscheinlicher Erreger nach CD4-Stratum. PJP: TMP-SMX (1. Wahl), Alternativen (Dapson+TMP, Atovaquon, Clindamycin+Primaquin, Pentamidin). TB: RIPE-Regime. Pilz: Amphotericin B → Azol.
Adjunktive Kortikosteroide: Bei PJP mit PaO₂ <70 mmHg oder A-a-Gradient >35 mmHg (Prednison-Taper).
ART-Beginn: Innerhalb von 2 Wochen für die meisten OIs (außer TB-Meningitis, kryptokokkale Meningitis → Verzögerung 4–6 Wochen).
Prophylaxe: TMP-SMX DS täglich (CD4<200 oder vorheriger PJP/orale Soor). Dapson, Atovaquon, aerosoliertes Pentamidin als Alternativen.

Prävention

ART zur Aufrechterhaltung von CD4 >500 (U=U).
Impfungen: PCV20/PPSV23, Influenza (jährlich), COVID, HBV, HAV, HPV.
TMP-SMX-Prophylaxe gemäß Leitlinien.
TB-Screening (IGRA/TST) bei Eintritt, jährlich bei hohem Risiko.
Rauchstopp — der wichtigste modifizierbare Risikofaktor.

Pneumonie bei HIV ist ein Marker für Immundefizienz. Aggressive Diagnostik, erregergerichtete Therapie und frühe ART retten Leben. Prophylaxe und Impfungen verhindern viele Episoden.

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