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Steatorrhö: Ätiologie, diagnostisches Vorgehen und zielgerichtetes Management

Steatorrhö ist die Ausscheidung von übermäßigem Fett im Stuhl (>7 g/24 h bei 100 g Fett-Diät), manifestiert als voluminöse, blasse, übelriechende, schwimmende Stühle, die schwer zu spülen sind. Sie signalisiert Fettmalabsorption.

Pathophysiologie

Die Fettverdauung erfordert: (1) Magenlipase, (2) gallengallensäuren (Mizellbildung), (3) Pankreaslipase/Colipase, (4) intakte Dünndarmschleimhaut zur Absorption. Ein Ausfall an jedem Schritt → Steatorrhö.

Hauptätiologien nach Mechanismus

Mechanismus	Ursachen	Schlüsselmerkmale
Pankreas-exokrine Insuffizienz (PEI)	Chronische Pankreatitis, Mukoviszidose, Pankreaskarzinom, post-Pankreatektomie, Shwachman-Diamond	Niedriges Fekal-Elastase-1; anspricht auf PERT
Gallensäuremangel / -verlust	Lebererkrankung (Zirrhose, PSC), Gallengangsobstruktion, Ileumresektion/Morbus Crohn, Gallensäuremaldigesorbtion (Typ 2/3)	SeHCAT-Test; Cholestyramin-Test
Dünndarmschleimhauterkrankung	Zöliakie, tropische Sprue, Morbus Whipple, SIBO, Strahlenenteritis, eosinophile Gastroenteritis	Duodenalbiopsie; Serologie (Zöliakie)
Lymphatische Obstruktion	Intestinale Lymphangiektasie (primär/sekundär), post-Fontan, TB, Lymphom	Protein-verlierende Enteropathie; niedrige Lymphozyten
Medikamentös	Orlistat, Acarbose, Colesevelam, Octreotid, Neomycin, Tetracyclin	Reversibel bei Absetzung

Diagnostisches Vorgehen

Steatorrhö bestätigen: Fetquantifizierung im Stuhl (72-h-Sammlung bei 100 g Fett-Diät) — Goldstandard; oder qualitative Sudan-III-Färbung (Screening).
Fekales Elastase-1: <200 µg/g = PEI; <100 = schwer.
Zöliakie-Serologie: tTG-IgA + Gesamt-IgA.
Atemtests: Glukose/Laktulose für SIBO; ¹⁴C-Glycocholsäure für Gallensäuremaldigesorbtion.
Bildgebung: CT/MRCP für Pankreas-/Gallengangsstruktur; Kapselendoskopie für Dünndarm.
Endoskopie + Biopsie: Duodenal (Zöliakie, Whipple, tropische Sprue), Ileal (Morbus Crohn, Lymphom).

Management

Zugrunde liegende Ursache behandeln: GFD bei Zöliakie, Antibiotika bei SIBO, Steroide bei autoimmuner Enteropathie, Chirurgie bei Obstruktion.
Pankreas-Enzym-Ersatztherapie (PERT): Darmgerechte Mikrosphären (25.000–40.000 U Lipase/Mahlzeit); titrieren zur Symptomkontrolle.
Gallensäure-Sekvestrantien: Cholestyramin 4 g TID bei Gallensäure-Durchfall.
Ernährungsunterstützung: Fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) ersetzen; MCT-Öl (umgeht Mizellabsorption); Kaloriendichte.
Diät: Mäßiges Fett (30–40 % kcal) mit PERT; sehr fettreiche Kost vermeiden.

Warnzeichen für dringende Abklärung

Gewichtsverlust >10 % in 3–6 Monaten
Nachtschweiß, Lymphknotenschwellung (Lymphom) Neu onset Diabetes + Steatorrhö (Pankreaskarzinom) Schweres Ödem / Aszites (protein-verlierende Enteropathie)

Steatorrhö ist ein klinischer Wegweiser – folgen Sie ihr zum spezifischen Malabsorptionsmechanismus für zielgerichtete Therapie.

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