Zerebrale Venenthrombose (CVT) ist ein seltener, aber potenziell verheerender Schlaganfallsubtyp – verantwortlich für 0,5–1 % aller Schlaganfälle, betrifft jedoch unverhältnismäßig junge Erwachsene, insbesondere Frauen. Ein Gerinnsel in den Duralvenösen Sinusen oder Kortikalvenen beeinträchtigt die zerebrale Drainage, erhöht den intrakraniellen Druck und verursacht Ischämie, Blutung oder beides. Frühe Erkennung verändert die Ergebnisse.
Risikofaktoren: Das Virchowsche Trias im Gehirn
Hyperkoagulable Zustände
- Genetisch: Faktor-V-Leiden, Prothrombin-G20210A, Protein-C/S/Antithrombin-Mangel.
- Erworben: Antiphospholipid-Syndrom, Malignom, Nephrotisches Syndrom, myeloproliferative Erkrankungen.
Hormonelle Einflüsse (Haupttreiber bei Frauen)
- Östrogenhaltige Verhütungsmittel (COCs, Pflaster, Ring) – 3–6× Risikoerhöhung.
- Hormonersatztherapie.
- Schwangerschaft und Wochenbett (besonders Wochenbett – höchste Risikoperiode).
Infektionen und Entzündungen
- Mastoiditis, Sinusitis, Meningitis (direkte Ausbreitung oder septische Thrombophlebitis).
- Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Behçet, SLE, Vaskulitis.
Mechanisch und iatrogen
- Kopfverletzung, Neurochirurgie, Lumbalpunktion.
- Dehydrierung, längere Immobilisation.
Klinisches Erscheinungsbild: Chamäleonhaft
Einsatz: akut (Stunden), subakut (Tage–Wochen) oder chronisch (Wochen–Monate).
Kernsymptome
- Kopfschmerz: Bei >90 % vorhanden. Oft fortschreitend, schlimmer in Rückenlage oder bei Valsalva, kann donnerkeilartig sein.
- Übelkeit/Erbrechen: Durch erhöhten intrakraniellen Druck.
- Anfälle: Fokal oder generalisiert – 30–40 % bei Erstvorstellung.
- Sehstörungen: Verschwommensehen, Doppelbilder, vorübergehende Sehverschlechterungen, Papillenödem beim Fundoskopie.
- Fokale Defizite: Hemiparese, Aphasie, Hemisensorischer Verlust (durch venösen Infarkt/Blutung).
- Verändertes Bewusstsein: Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung, Koma bei schweren Fällen.
Diagnose: Bildgebung ist endgültig
- MRT/MRV (Magnetresonanzvenographie): Goldstandard. Visualisiert direkt Thrombus, Flusslücke, Ödeme, Blutung.
- CT-Venographie (CTV): Schneller, weit verbreitet. Ausgezeichnet für akute Einstellung. Strahlen-/Kontrastmittelüberlegungen.
- Nativ-CT: Oft früh normal; kann indirekte Zeichen zeigen (Ödeme, Blutung, „Zeichen der Schnur“).
- Lumbalpunktion: Erhöhter Eröffnungsdruck (>25 cm H₂O); kann RBCs zeigen, wenn blutig. Kontraindiziert bei Masseneffekt/Hernienrisiko.
Behandlung: Multimodal und dringend
Antikoagulation: Der Eckpfeiler
- Akut: Gewichtsbasiertes LMWH (Enoxaparin) oder UFH (bei Nierenversagen, Bedarf an schneller Umkehr).
- Übergang: Warfarin (INR 2–3) oder DOAC (Rivaroxaban, Apixaban – wachsende Evidenz).
- Dauer: 3–6 Monate bei provoziert; 6–12+ Monate bei unprovoziert/rezidivierend/Thrombophilie. Unbefristet bei hochrisiko Thrombophilie (APS, homozygote Mutationen).
- Selbst bei Blutung: Antikoagulation immer noch indiziert – verbessert Ergebnisse. Neurochirurgische Konsultation bei Masseneffekt.
Endovaskuläre Intervention
- Mechanische Thrombektomie, lokale Thrombolyse oder Stenting bei: klinischer Verschlechterung trotz Antikoagulation, großer Thrombuslast, drohender Herniation.
- Nur spezialisierte Zentren.
Symptom- und Komplikationsmanagement
- Antiepileptika (prophylaktisch bei supratentorieller Läsion; therapeutisch bei Anfällen).
- ICP-Kontrolle: Kopfhochlagerung, Acetazolamid, hyperosmotische Therapie, Steroide (vasogenes Ödem).
- Ursache behandeln: Antibiotika bei Infektion, Immunsuppression bei Autoimmun, Verhütungsmittelwechsel.
Prognose
- 80 %+ erreichen funktionale Unabhängigkeit (mRS 0–2) bei rechtzeitiger Behandlung.
- Rückstände: Kopfschmerzen (häufig), Anfälle, kognitive Defizite, Sehbeeinträchtigung.
- Mortalität: ~5–10 % (höher bei höherem Alter, Koma, Blutung, Malignom, verzögerter Diagnose).
- Rezidiv: 2–5 % pro Jahr ohne Antikoagulation; niedriger mit ihr.
Prävention
- Thrombophilie-Abklärung nach erster CVT; Beratung zu Verhütungsalternativen (Gestagen allein, Kupferspirale).
- Schnelle Behandlung von Kopf-/Halsinfektionen.
- Hydrierung, Mobilisierung perioperative, Kompressionsstrümpfe bei Immobilisation.
- Schwangerschaftsplanung: Antikoagulationsprophylaxe bei hochrisikofrauen.
CVT ist ein medizinischer Notfall. „Schlimmster Kopfschmerz des Lebens“ + fokale Zeichen + Risikofaktoren = dringend bildgebend darstellen. Das Zeitfenster für Intervention ist eng; die Kosten der Verzögerung sind dauerhafte Behinderung oder Tod.
