Joint Commission Resources (JCR) ist eine hundertprozentige Tochterorganisation der The Joint Commission. Die Mission von JCR ist es, die Sicherheit und Qualität der Versorgung in den Vereinigten Staaten und in der internationalen Gemeinschaft zu verbessern. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, JCRs Referenzhandbuch, untersucht die Ursachen von Sentinel Events unter Verwendung des Herstellungsprozesses von Lean Thinking in Kombination mit der Geschäftsstrategie, die von Motorola als Six Sigma entwickelt wurde. Dieser Prozess wird Lean Six Sigma genannt.
DMAIC ist ein Modell zur Leistungsverbesserung, das von Lean Six Sigma verwendet wird und fünf Phasen umfasst: definieren, messen, analysieren, verbessern und kontrollieren. Teammitglieder suchen während des Analyseprozesses nach der Ursache oder den Ursachen für das Eintreten des Sentinel Events, um die wahrscheinlichste Ursache zu ermitteln.
Der Pionier der Leistungsverbesserung Kaoru Ishikawa führte sieben grundlegende Qualitätskontrollwerkzeuge ein, von denen er glaubte, dass sie 95 Prozent der Arbeitsplatzprobleme lösen könnten, wenn sie geschickt implementiert werden. Diese visuellen Qualitätskontrollwerkzeuge sind Diagramme, Grafiken und Zeichnungen.
Laut JCR ist der Zweck eines Histogramms, einen Schnappschuss der Art und Weise zu liefern, wie Daten innerhalb eines Wertebereichs verteilt sind und die Menge der Variation in einem gegebenen Prozess. Die Daten legen dann nahe, wo Verbesserungsbemühungen konzentriert werden sollten. JCR empfiehlt die Verwendung von Stufen: Identifizierung naher Ursachen; Identifizierung von Ursachen; Identifizierung von Verbesserungsmöglichkeiten; Implementierung und Überwachung von Verbesserungen.

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