Die 6 C's der medizinischen Dokumentation: Framework für Exzellenz

Sechs C's hochwertiger klinischer Dokumentation

Übernommen aus der Pflegeinformatik & rechtlichen Standards – stellt sicher, dass Aufzeichnungen Pflege, Kommunikation, Abrechnung und Verteidigung unterstützen.

1. Korrektheit (Genauigkeit)
   • Richtiger Patient, richtige Daten, richtiger Zeitpunkt.
   • Keine Kopieren-Einfügen-Fehler; Allergien, Medikamente, Anamnese bei jeder Begegnung verifizieren.
   • Objektive Befunde (gemessen) vs. subjektive (berichtet) klar unterscheiden.
2. Klarheit
   • Einfache Sprache; nur zugelassene Abkürzungen (ISMP/TJC „Nicht verwenden“-Liste).
   • Strukturiertes Format: SOAP, DAR, SBAR, Erzählung mit Überschriften.
   • Leserlich (elektronisch löst dies – aber auf Autovervollständigungsfehler achten).
3. Vollständigkeit
   • Alle Komponenten: Anamnese der aktuellen Erkrankung, Organsystemüberprüfung, Körperliche Untersuchung, Beurteilung, Plan, Anordnungen, Einwilligung, Aufklärung.
   • Keine Lücken im Zeitverlauf (Aufnahme → Entlassung).
   • Stimme des Patienten einbeziehen (Ziele, Präferenzen, Ablehnungen).
4. Zeitgleichheit (Aktualität)
   • Während oder sofort nach der Pflege dokumentieren.
   • Späte Einträge: als „Später Eintrag“ gekennzeichnet, Datum/Uhrzeit des Eintrags & Ereignis, Grund.
   • Kein Vorab-Dokumentieren oder Rückdatieren.
5. Konsistenz
   • Intern: Anamnese passt zu Organsystemüberprüfung passt zu Körperliche Untersuchung passt zu Plan.
   • Extern: Stimmt mit früheren Aufzeichnungen, Bildgebung, Laboren, Konsultationsnotizen überein.
   • Standardisierte Terminologie (SNOMED, LOINC, ICD-10).
6. Vertraulichkeit (Sicherheit)
   • HIPAA-konformer Zugriff, Übertragung, Speicherung.
   • Zugriff auf notwendiges Minimum; Audit-Trails.
   • Keine PHI in ungesicherten Texten, E-Mails, Fotos, Papier.
   • Verletzungsprotokoll bekannt & geprobt.

Bonus: Das 7. C – Glaubwürdigkeit

Dokumentation, die rechtlicher Überprüfung standhält: objektiv, zeitgestempelt, unterschrieben, unverändert (Audit-Trail), konsistent mit dem Standard der Versorgung.

Dokumentieren Sie, als würde jeder Eintrag in einer Vernehmung gelesen – denn das könnte er sein.