Anforderungen an Krankenhaus-Patientenakten: Ein umfassender Leitfaden

Ob elektronisch oder auf Papier – medizinische Akten sind alle gesammelten und dokumentierten Informationen, die die Gesundheitsversorgung eines Patienten betreffen. Dazu gehören Informationen zum Behandlungszeitpunkt, Diagnosen und Maßnahmen. Bestimmte Standards regeln die Führung und Verwaltung von Patientenakten. Aufgrund bundesstaatlicher und einzelstaatlicher Gesetze müssen Gesundheitsakten bestimmte Richtlinien für Führung, Vertraulichkeit und Inhalt erfüllen.

Führung

Akten müssen für alle Personen geführt werden, die notfall-, ambulant oder stationär behandelt oder gesehen werden. Der Inhalt der Akten sollte alle notwendigen Bildgebungen enthalten, wobei die Patienteninformationen eindeutig gekennzeichnet sein sollen, sowie Zusammenfassungen und Auswertungen der Informationen. Akten sollten in einer „benannten Medizinaktenabteilung oder einem -bereich“ aufbewahrt werden, berichtet das Büro des Präsidenten der University of California. Wenn Mitarbeiter der Gesundheitseinrichtung Akten aus dieser Abteilung entfernen, sollten sie sich ausloggen oder den Verbleib der Akten vermerken. Originalberichte sollten zusammen mit Kopien, sofern möglich, verfügbar sein.

Vertraulichkeit

Von größter Bedeutung in jedem Programm für medizinische Akten ist die Vertraulichkeit des Patienten. Alle Akten müssen vertraulich behandelt werden, es sei denn, der Patient hat dies genehmigt oder es ist in den Datenschutzpraktiken der teilnehmenden medizinischen Einrichtung festgelegt. Zudem müssen Mitarbeiter besonderen Augenmerk auf Akten richten, die psychische Gesundheit, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Berichte über Missbrauch von Erwachsenen oder Kindern sowie HIV- und AIDS-bezogene Informationen betreffen.

Inhalt

Je nach Bundesstaat muss eine medizinische Einrichtung bestimmten Vorschriften folgen, um sicherzustellen, dass sie allen rechtlichen und patientenbezogenen Verpflichtungen nachkommt. Beispielsweise müssen stationäre medizinische Akten in Kalifornien spätestens zwei Wochen nach dem Entlassungsdatum des Patienten vollständig sein. Zudem muss der Inhalt, wenn der Patient unter Medicare oder andere staatlich finanzierte Versicherungen fällt, die Teilnahmebedingungen enthalten. Die Patienteninformationen, einschließlich vollständigen Namens und aller Aktennummern, müssen auf allen Dokumenten in den Akten deutlich vermerkt sein. Dies ist wichtig, weil Fotokopien, Faxe und andere digitale Bilder von den restlichen Akten getrennt werden können. Weitere Informationen wie Alter, Geschlecht, rechtlicher und Familienstand, Adresse, Allergien und Krankengeschichte sollten alle in den Akten vermerkt werden. Mitarbeiter sollten Einträge in den Akten so nah wie möglich am Zeitpunkt der Behandlung oder Diagnose vornehmen und diese genau datieren.