Medicaid-Verschreibungsmittelversorgung verstehen: Regeln & Anforderungen

Nicht zu verwechseln mit Medicare, das für Personen über 65 Jahre gedacht ist, ist Medicaid ein Krankenversicherungsprogramm in den Vereinigten Staaten, das für Menschen in prekären Einkommenssituationen konzipiert ist. Ein Aspekt von Medicaid sind seine Verschreibungsmittelprogramme, die Einzelpersonen und Familien, die von der Versicherung abgedeckt sind, dabei helfen, notwendige Medikamente zu bezahlen. Eine Reihe von Regeln, sowohl bundes- als auch staatlich durchgesetzt, regelt dieses Programm.

Bedürftigkeit

Medicaid ist ein bedürftigkeitsbasiertes Anspruchsprogramm. Laut ElderCare Online bestimmt der Staat des Antragstellers seine Berechtigung, indem er ihr Einkommen und Vermögen mit den Mindestanforderungen dieses Staates vergleicht. Um die unterschiedlichen staatlichen Vorschriften für die Verschreibungsmittelversorgung zu verstehen, ist es notwendig zu verstehen, wie Medicaid die Bedürftigkeitsstufen der Begünstigten einteilt.
Es gibt zwei grundlegende Bedürftigkeitsgruppen: die „kategorisch“ Bedürftigen und die „medizinisch“ Bedürftigen. Kategorisch bedürftige Personen umfassen diejenigen, die institutionalisiert wurden, ältere Menschen, blinde und anderweitig behinderte Personen unter 21 Jahren, die bestimmte Einkommensanforderungen erfüllen, und alleinstehende, schwangere Mütter, die weniger als 185 Prozent des bundesweit definierten Armutsniveaus verdienen.
Medizinisch bedürftige Personen neigen dazu, die gleichen grundlegenden Anforderungen wie die kategorisch Bedürftigen zu erfüllen, obwohl ihre Einkommen zu hoch sind, um sie in dieselbe Leistungsgruppe einzuordnen.

Versicherungsschutz

Laut der neuesten Ausgabe des Congressional Research Service-Berichts zu Medicaid bieten alle Staaten derzeit Verschreibungsmittelversorgung für Personen an, die sie als kategorisch bedürftig einstufen. Medizinisch bedürftige Personen hingegen erhalten nur in etwa 75 Prozent der Staaten Versicherungsschutz. Staaten wie Oklahoma, Mississippi und Colorado schließen diese Personen ausdrücklich aus, während Texas festlegt, dass es Leistungen nur an medizinisch bedürftige „Kinder und Erwachsene in Familien“ ausweitet.
Bundesrecht schreibt jedoch nicht vor, dass Medicaid für alle Medikamente aufkommen muss. Laut Abschnitt 1927(d) des Medicaid-Gesetzes können die staatlichen Medicaid-Programme entscheiden, nicht für Haarwuchsbehandlungen, Fruchtbarkeits- und erektile Dysfunktionsmedikamente, Regime zur Raucherentwöhnung und „Medikamente zur Behandlung von Magersucht, Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme“ unter anderem zu zahlen.

Bundesweite Obergrenze

Ein „Multi-Source-Arzneimittel“ ist ein Arzneimittel, das von mehreren Herstellern oder in mehreren Formen erhältlich ist, wie z. B. als Marken- oder Generikum. Medicaid trifft diese Unterscheidung, weil Multi-Source-Arzneimteile unter das sogenannte Federal Upper Limit (FUL) fallen.
Laut dem Congressional Research Service-Bericht legt Medicaid die FUL nicht für jede Rechnung fest, sondern um groß angelegte Arzneimittelausgaben auf Landesebene zu verwalten. Jeder Staat kann die FUL unterschiedlich berechnen, solange dieser Wert mindestens das Zweiundhalbfache des „durchschnittlichen Herstellerpreises“ (AMP) des günstigsten verfügbaren Generikums darstellt. Das Congressional Research Service definiert den AMP als „den durchschnittlichen Preis, den Hersteller von Großhändlern für Arzneimittel erhalten, die an die Einzelhandelsapothekenklasse des Handels geliefert werden.“
Das FUL dient dazu, einen finanziellen Anreiz für die Verwendung von preisgünstigeren Arzneimitteln zu bieten. Laut dem Congressional Research Service sieht das Programm vor, dass Apotheken Vergütung für Generikumkosten erhalten, selbst wenn sie einem Medicaid-Empfänger ein Markenarzneimittel bereitstellen.