SOAP-Notizen in der Physiotherapie meistern: Ein umfassender Leitfaden

Das Verfassen von SOAP-Notizen ist ein wesentlicher Bestandteil der Arbeit des Physiotherapeuten. Diese Art von schriftlicher Beurteilung ist ein integraler Bestandteil der Mitwirkung am allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin und ihrer Genesung. Das Akronym SOAP steht für: Subjektiv, Objektiv, Bewertung und Planung. Dies sind die Grundlage für die Notizen bezüglich des Patienten des Physiotherapeuten. Wenn ein Patient Physiotherapie erhält, werden andere am Pflegeprozess des Patienten beteiligte medizinisches Personal diese Notizen lesen und die medizinischen Probleme aus der Sicht des Physiotherapeuten verstehen und ihre Empfehlungen entsprechend anpassen.

Anleitung

1. Schritt 1: Subjektiv, Objektiv, Bewertung und Planung

   Interviewen Sie den Patienten und notieren Sie seine Worte, wenn er Ihnen erzählt, wie er sich fühlt. Dies ist der subjektive Teil der medizinischen Notizen und sollte in Form eines direkten Zitats sein, wie „Ich habe heute weniger Schmerzen“ oder „Ich kann meinen Arm ein Stück weiter bewegen als letzte Woche.“ Dieses Zitat sollte genau so geschrieben werden, wie der Patient es sagt, ohne grammatikalische Korrektur und in Anführungszeichen.

2. Schritt 2: Untersuchen Sie den Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Temperatur und die Bewegungsfähigkeit des Patienten. Labor- oder Röntgenberichte werden ebenfalls in diesem Abschnitt der Notiz aufgezeichnet. Dies ist der objektive Teil der SOAP-Notiz und basiert rein auf diesen Faktoren sowie auf Ihrem Abtasten des verletzten Bereichs, der Beurteilung der Bewegungsfähigkeit des Patienten und der allgemeinen körperlichen Untersuchung.

3. Schritt 3: Bewerten Sie Ihre Ergebnisse des Zustands des Patienten basierend auf den subjektiven und objektiven Befunden und notieren Sie dies im Bewertungsteil der Notiz. Weitere zu dokumentierende Dinge wären, wie der Patient irgendeinen Teil der Physiotherapiebehandlung vertragen hat. Dies würde Aussagen umfassen wie „der Patient hat die Bewegung ohne Schwierigkeiten vertragen“, für „Röntgenaufnahmen des verletzten Bereichs des Patienten sind WNL (innerhalb der Normalwerte)“, beides häufige Sätze in diesem Teil der Notiz.

4. Schritt 4: Planen Sie den Behandlungsverlauf, den Sie hinsichtlich der zukünftigen Rehabilitation des Patienten im letzten Teil der SOAP-Notiz implementieren werden. Der Planungsteil der Notiz beinhaltet die Bestimmung der Richtung, die Sie mit dem Patienten einschlagen werden. Häufige Sätze in diesem Abschnitt lauten oft: „Setzen Sie den aktuellen Behandlungsplan fort“, „Erhöhen Sie die Bewegungsübungen auf dreimal täglich“ oder „Keine weitere Behandlung erforderlich. Nachkontrolle in zwei Monaten.“