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Pruritus: Pathophysiologie, Differentialdiagnose und schrittweises Management

Pruritus (Juckreiz) ist ein unangenehmes kutanes Empfinden, das den Drang zum Kratzen hervorruft. Es ist eine eigenständige Sinnesmodalität (kein Schmerz), vermittelt durch dedizierte Pruriceptoren (C-Fasern) und zentrale Pfade.

Pathophysiologie

Mediatoren: Histamin (H₁/H₄), Serotonin, Tryptase, IL-31, TSLP, Substanz P, Opioide (μ-Agonist ↑ Juckreiz, κ-Agonist ↓ Juckreiz), Gallensäuren, Bilirubin.
Pfade: Histaminergisch (akute Urtikaria) vs. nicht-histaminergisch (chronisch, uremisch, cholestatisch, neuropathisch).
Zentral: Spinale GRPR+ Neuronen → Spinothalamischer Trakt → Thalamus → Insula, Zingulärer Kortex, Präfrontaler Kortex.

Ätiologischer Rahmen (Denken Sie „ITCH“)

Kategorie	Schlüsselursachen
Inflammatorisch / Dermatologisch	Atopische Dermatitis, Psoriasis, Kontaktdermatitis, Urtikaria, Lichen planus, Bullöse Pemphigoid, Skabies, Pilz
Toxisch / Systemisch	CKD (Uremischer Juckreiz), Cholestase (PBC, PSC), Schilddrüse (hypo/hyper), Eisenmangel, Malignom (Lymphom, solides), HIV, Polyzythämie vera
Central / Neuropathisch	Notalgia paresthetica, Brachioradialer Juckreiz, Post-herpetisch, MS, Hirntumor, Schlaganfall
Harmakologisch	Opioide, ACE-Hemmer, Statine, Hydroxyurea, Checkpoint-Inhibitoren, Kontrastmittel, Niacin
Psychogen / Psychosomatisch	Wahnhafte Parasitose, OCD, Depression, Angst, Somatoform

Klinische Beurteilung

Primär vs. sekundär (primäre Hautläsion vs. normale Haut).
Verteilung: Generalisiert (systemisch) vs. lokalisiert (dermatologisch/neuropathisch).
Zeitpunkt: Nocturnal (Skabies, atopisch), post-shower (aquagenisch, Polyzythämie), chronisch (>6 Wochen).
Basis-Labore: CBC, CMP, TSH, Fe/TIBC, ESR/CRP, IgE, Hepatitis-Panel, Urinstatus.
Hautbiopsie, falls primäre Läsion unklar; Bildgebung bei neoplastischem Verdacht.

Schrittweises Management

Hautpflege: Emollientien (ceramidebasiert), kühle Bäder, Luftbefeuchter, Reizstoffe vermeiden.
Topisch: Kortikosteroide (entzündlich), Calcineurin-Inhibitoren, Pramoxin (anästhetisch), Capsaicin (neuropathisch), Doxepin-Creme.
Oral (nicht sedierend H₁): Cetirizin 10–40 mg, Loratadin, Fexofenadin – Erstlinie für histaminvermittelt.
Oral (sedierend H₁): Hydroxyzin, Doxepin (nachts) – wenn Schlaf gestört.
Gabapentinoide: Gabapentin/Pregabalin – neuropathisch, uremisch, brachioradial.
μ-Opioid-Antagonisten / κ-Agonisten: Naltrexon, Butorphanol, Nalbuphin – cholestatisch, opioidinduziert.
Biologika: Dupilumab (AD, PN), Nemolizumab (PN, AD), Omalizumab (CSU).
Phototherapie: NB-UVB (ureemisch, AD, lymphomatös).
Systemische Immunsuppressiva: Methotrexat, Ciclosporin, Azathioprin – refraktär entzündlich.

Red Flags

Generalisierter Juckreiz ohne Hautausschlag + Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Lymphadenopathie → Malignom-Abklärung (CT, LDH, SPEP).
Cholestatisches Muster (↑ ALP, GGT, Bilirubin) → Leberwerte, US, MRCP.
Uremisch (CKD) → Nephrologie.

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