Antikoagulanzien („Blutverdünner“) verhindern oder behandeln thromboembolische Störungen durch Hemmung der Gerinnselbildung. Sie lösen bestehende Gerinnsel nicht auf (Thrombolytika tun dies), sondern verhindern Verlängerung und Rezidiv. Drei Hauptklassen existieren.
1. Heparine (parenteral)
Unfractioniertes Heparin (UFH)
- Mechanismus: Bindet Antithrombin (AT) → konformationelle Veränderung → beschleunigt AT-Hemmung von Thrombin (IIa) und Faktor Xa (1:1).
- Applikation: IV-Infusion (kontinuierlich) oder SC (Prophylaxe).
- Monitoring: aPTT (Ziel 1,5–2,5x Kontrolle) oder anti-Xa (0,3–0,7 IE/mL).
- Antidot: Protaminsulfat (1 mg/100 U).
- Indikationen: Akute VTE, ACS, perioperative Überbrückung, ECMO, CRRT, HIT (Argatroban/Bivalirudin bevorzugt).
- Vorteile: Kurze Halbwertszeit (1–2 Stunden), reversibel, sicher bei Nierenversagen, titrierbar.
Niedermolekulare Heparine (LMWH)
- Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin, Nadroparin.
- Mechanismus: AT-abhängig, primär anti-Xa (weniger anti-IIa).
- Applikation: SC einmal oder zweimal täglich; gewichtsbasierte Dosierung.
- Monitoring: Anti-Xa-Spiegel bei Niereninsuffizienz, Adipositas, Schwangerschaft, Gewichtsausläufern.
- Antidot: Protamin partiell (~60 % anti-Xa).
- Vorteile: Vorhersehbare PK, kein routinemäßiges Monitoring, ambulant-freundlich, längere Halbwertszeit (4–6 Stunden).
- Nierenanpassung: Vermeiden bei CrCl <30 (UFH verwenden).
Fondaparinux
- Synthetisches Pentasaccharid; reines anti-Xa über AT; kein anti-IIa.
- SC täglich; lange Halbwertszeit (17–21 Stunden); kein Antidot; kontraindiziert bei CrCl <30.
2. Vitamin-K-Antagonist (VKA)
Warfarin (Coumadin, Jantoven)
- Mechanismus: Hemmt Vitamin-K-Epoxid-Reduktase → reduziert γ-Carboxylierung der Faktoren II, VII, IX, X, Proteine C/S.
- Applikation: Oral; schmaler therapeutischer Index.
- Monitoring: INR (Ziel 2,0–3,0 für die meisten Indikationen; 2,5–3,5 mechanische Mitralklappe).
- Antidot: Vitamin K (oral/IV), 4F-PCC (Kcentra), FFP.
- Interaktionen: Umfangreich (diätetisches Vitamin K, Antibiotika, Amiodaron, NSAR, Kräuter, Alkohol).
- Indikationen: Mechanische Herzklappen (besonders Mitral), APS (trippel-positiv), schwere Niereninsuffizienz (CrCl <15), Kosten/Zugang.
3. Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs)
Zielspezifische Faktoren; feste Dosierung; kein routinemäßiges Monitoring; schneller Einsetz-/Absetzeffekt.
| Wirkstoff | Ziel | Dosis (VTE-Behandlung) | Nierenanpassung | Antidot |
|---|
| Apixaban (Eliquis) | Faktor Xa | 10 mg 2× täglich ×7d → 5 mg 2× täglich | CrCl <25: 2,5 mg 2× täglich (nicht ESKD) | Andexanet alfa |
| Rivaroxaban (Xarelto) | Faktor Xa | 15 mg 2× täglich ×21d → 20 mg täglich | CrCl 15–50: 15 mg täglich; vermeiden <15 | Andexanet alfa |
| Edoxaban (Savaysa/Lixiana) | Faktor Xa | 60 mg täglich (nach 5–10d Heparin) | CrCl 15–50: 30 mg täglich; vermeiden <15 | Andexanet alfa (Off-label) |
| Dabigatran (Pradaxa) | Thrombin (IIa) | 150 mg 2× täglich (nach 5–10d Heparin) | CrCl 15–30: 75 mg 2× täglich (USA); vermeiden <15 | Idarucizumab |
Selektionsfaktoren
- Indikation: VTE, Vorhofflimmern, mechanische Klappe (nur Warfarin), HIT (Argatroban/Bivalirudin).
- Nierenfunktion: DOACs bei schwerer CKD eingeschränkt; Warfarin/UFH bevorzugt.
- Compliance: DOACs kürzere Halbwertszeit – vergessene Dosen = Schutzverlust.
- Arzneimittelinteraktionen: P-gp/CYP3A4-Induktoren (Rifampin, Carbamazepin, Johanniskraut) reduzieren DOAC-Spiegel.
- Kosten/Zugang: Warfarin am günstigsten; DOACs oft mit Vorabgenehmigung erstattet.
- Patientenpräferenz: Monitoring-Aufwand, Antidotverfügbarkeit, Dosierungsfrequenz.
Besondere Populationen
- Schwangerschaft: Nur LMWH (Warfarin teratogen; DOACs kontraindiziert).
- Krebs-assoziierte Thrombose: LMWH bevorzugt (CLOT-Studie); DOACs akzeptabel, wenn GI/GU-Krebs Blutungsrisiko bewertet.
- Antiphospholipid-Syndrom: Warfarin (INR 2,5–3,5) für trippel-positiv; DOACs unterlegen (TRAPS, ASTRO-APS).
- Adipositas (>120 kg oder BMI >40): Apixaban/Rivaroxaban haben Daten; feste Dosis DOACs bei Extremem vermeiden.
Wichtige Sicherheitspraktiken
- Medizinischer Alarm-Ausweis.
- Alle Anbieter informieren (Zahnarzt, Chirurg, Prozeduren).
- Gemäß perioperativen Richtlinien aussetzen (Überbrückung bei DOACs selten nötig).
- Sturzprävention – rechtfertigt NICHT das Zurückhalten der Antikoagulation, wenn indiziert.
- Compliance: Pillenboxen, Apps, Apotheken-Synchronisation.
Antikoagulation rettet Leben, wenn sie dem richtigen Patienten, der Indikation und dem Wirkstoff zugeordnet wird. Gemeinsame Entscheidungsfindung mit einem thrombose-informierten Kliniker optimiert das Nutzen-Risiko-Verhältnis.
