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Bei steigenden Kosten für zahnärztliche Verbrauchsmaterialien und Berufshaftpflichtversicherungsprämien sind die Kosten für zahnärztliche Leistungen gestiegen, mit entsprechenden Erhöhungen der Zahnversicherungsprämien. Zahnversicherungsträger haben eine Vielzahl von Plänen entwickelt, um den finanziellen Situationen und zahnärztlichen Bedürfnissen von Zahnärzten, Arbeitgebern und Patienten gerecht zu werden. Einer der Pläne, die sie anbieten, ist die Preferred Provider Organization (PPO).
Eine Preferred Provider Organization besteht aus Zahnärzten, die zugestimmt haben, eine Vergütung für zahnärztliche Leistungen gemäß dem im Leistungsplan des Plans angegebenen Leistungsbetrag zu akzeptieren. Die von der Versicherung gewährte Vergütung kann niedriger sein als das, was der einzelne Zahnarzt normalerweise für erbrachte Leistungen verlangt, aber der Zahnarzt profitiert von zusätzlichen Einkünften aufgrund einer gestiegenen Patientenzahl.
Patienten, die in PPO-Plänen eingeschrieben sind, müssen Netzwerkzahnärzte nutzen, um die volle Planvergütung für erbrachte zahnärztliche Leistungen zu erhalten. Zahnärzte, die sich im geografischen Versicherungsbereich des Versicherungsplans befinden, sind eingeladen, teilzunehmen. Sie müssen Kopien von Lizenzen, Berufshaftpflichtversicherungsdeckung, Bürozeiten, Notfallkontaktinformationen für Patienten, Wartezeit für Termine, Anzahl der Behandlungsräume, Anzahl der Mitarbeiter und alle anderen vom Versicherer erforderlichen relevanten Informationen bereitstellen. Sie werden auch verpflichtet sein, einen Vertrag zu unterzeichnen, der die Teilnahmebedingungen akzeptiert. Patienten, die Netzwerkfremde Zahnärzte nutzen, sind für die Zahlung der Gebühr des behandelnden Zahnarztes verantwortlich. Wenn eine Planleistung verfügbar ist, wird sie niedriger sein als die an einen Netzwerkzahnarzt gezahlte.
Ein System von Codes wird verwendet, um individuelle zahnärztliche Verfahren zu identifizieren, ähnlich den Codes, die für von medizinischen Anbietern erbrachte Leistungen verwendet werden. Die PPO-Planleistung für jedes Verfahren basiert auf den üblichen und üblichen Gebühren für von Zahnärzten in der Region, in der sich die Zahnarztpraxis befindet, erbrachten Leistungen. Der Versicherungsleistungsbetrag für diese Verfahren kann auf einen Prozentsatz der üblichen und üblichen Gebühren festgelegt sein, aber er basiert normalerweise auf einem niedrigeren Betrag, der vom Versicherungsträger festgelegt und im Leistungsplan des Plans aufgeführt ist.
Einige PPO-Pläne haben einen Selbstbehalt, der dem Patienten berechnet wird, bevor eine Versicherungsvergütung an den Zahnarzt für restaurative und umfangreiche Leistungen erfolgt. Füllungen fallen unter die Kategorie der restaurativen Leistungen; Prothetik wie Brücken und Prothesen gelten als umfangreiche Leistungen. Nachdem der Patient den Selbstbehalt bezahlt hat, beginnt der Plan mit der Vergütung an den Zahnarzt für jede erbrachte Leistung bis zum im Leistungsplan angegebenen Höchstleistungsbetrag. Ein Selbstbehalt gilt im Allgemeinen nicht für präventive Leistungen, die Röntgenaufnahmen, Untersuchungen und Routinereinigungen umfassen. Diese Leistungen werden normalerweise zu 100 Prozent der Planleistungszulage übernommen, können jedoch, wie bei allen Leistungen, jährlichen Höchstgrenzen unterliegen. Wenn der Plan eine feste jährliche Höchstgrenze hat, werden Leistungen weiter gezahlt, bis die Höchstgrenze erreicht ist.
Eine Zuzahlung kann auf erbrachte restaurative und umfangreiche Leistungen gelten: Wenn der Plan 80 Prozent des planmäßigen Leistungsbetrags für diese Leistungen übernimmt, werden die verbleibenden 20 Prozent als Zuzahlung betrachtet. Zum Beispiel ist eine Füllung, die bis zu einem Höchstbetrag von 100,00 US-Dollar abgedeckt ist, für eine Versicherungsvergütung von 80,00 US-Dollar (80 %) berechtigt; der Restbetrag von 20,00 US-Dollar (20 %) ist der Zuzahlungsanteil der Gebühr und ist vom Patienten zu zahlen.
Nicht abgedeckte Leistungen werden von der Versicherungsgesellschaft bestimmt und umfassen jede Leistung, die nicht im Leistungsplan aufgeführt ist. Der Patient übernimmt die volle finanzielle Verantwortung für die Zahlung dieser Leistungen, die normalerweise gemäß der regulären Gebührentabelle des behandelnden Zahnarztes berechnet werden.
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