Ein operativer Bericht des Chirurgen (OP-Bericht) ist die definitive rechtliche und klinische Aufzeichnung eines chirurgischen Eingriffs. Er gewährleistet Kontinuität, Verantwortlichkeit und Qualität.
Zwecke
- Medizinisch-rechtliche Dokumentation – Zeitnahe Aufzeichnung von Indikationen, Befunden, Maßnahmen, Komplikationen.
- Teamkommunikation – Anästhesie, Pflege, Intensivstation, Station, Konsultanten, Kodierung/Abrechnung verlassen sich darauf.
- Qualität & Sicherheit – Morbiditäts-/Mortalitätsreview, Akkreditierung, Benchmarking (NSQIP), Forschung.
- Abrechnung & Kodierung – CPT/ICD-10-Begründung; RVU-Erfassung.
- Patientenreferenz – Zukünftige Operationen, Komplikationen, Schwangerschaft, Trauma.
Erforderliche Bestandteile (ACS / Joint Commission / CMS)
- Patientenkennzeichen – Name, Krankenaktennummer, Geburtsdatum, Datum, Ort.
- Präoperative Diagnose & postoperative Diagnose (kann abweichen).
- Name des Verfahrens – CPT-Terminologie.
- Chirurg(e) & Assistenten – Namen, Rollen (Primär, Assistenz, Lehre).
- Anästhesieart – Allgemein, regional, MAC, lokal.
- Indikationen – Klinische Begründung.
- Befunde – Anatomie, Pathologie, unerwartete Entdeckungen.
- Detaillierte OP-Schritte – Inzision, Exposition, Präparation, Verfahrensspezifika, Hämostase, Verschluss (Schichten, Materialien).
- Proben – Beschreibung, Verbleib (Pathologie, Schnellschnitt, Entsorgung).
- Geschätzter Blutverlust (EBL).
- Komplikationen / unerwartete Ereignisse – Intraoperativ und unmittelbar postoperativ.
- Drainagen / Schläuche / verbleibende Geräte.
- Postoperative Anordnungen – Disposition, Diät, Aktivität, Medikamente, Labore, Bildgebung, Nachsorge.
- Diktat/Authentifizierung – Chirurgenunterschrift, Datum/Uhrzeit, elektronischer Zeitstempel.
Best Practices
- Unmittelbar postoperativ diktieren (Genauigkeit nimmt mit Verzögerung ab).
- Strukturierte Vorlagen verwenden (fachspezifisch).
- Kritische intraoperative Entscheidungen einschließen (warum vom Plan abgewichen).
- Bestätigung der informierten Einwilligung dokumentieren.
Ein vollständiger, genauer OP-Bericht schützt den Patienten, den Chirurgen und die Institution.
