Umfassender Leitfaden zum Schreiben von Operationsberichten für Chirurgen

Chirurgen sind verpflichtet, für jede durchgeführte Operation einen Operationsbericht zu diktieren oder zu schreiben. Meistens transkribieren medizinische Transkriptionisten, die eine spezielle Ausbildung in der Sprache der Medizin haben, diese Berichte. Operationsberichte dokumentieren die Gründe für die Operation und das chirurgische Verfahren. Sie dienen als Zeuge oder Schutz für den Chirurgen, falls der Patient nach der Operation Probleme hat oder den Arzt verklagt. Dies ist einer der Hauptgründe, warum es eine gute Idee ist, so spezifisch wie möglich zu sein, wenn Sie einen Operationsbericht schreiben.

Anweisungen

1. Geben Sie den Namen des Patienten und die Krankenaktennummer ein. Fügen Sie das Geburtsdatum des Patienten hinzu. Die Anforderungen jedes Krankenhauses sind unterschiedlich.
2. Nennen Sie die Art der durchgeführten Operation. Dies beginnt in der Zeile nach dem Namen des Patienten und der Krankenaktennummer. Lassen Sie zwischen jedem Abschnitt eine leere Zeile. Zum Beispiel würde eine Augenlidstraffung wie folgt geschrieben: „Titel der Operation: Blepharoplastik.“ Wenn dies zur Verbesserung des Aussehens des Patienten durchgeführt wurde, können Sie „ästhetisch“ als Teil des Operationstitels aufnehmen, wie in „Titel der Operation: Ästhetische Blepharoplastik.“ Ästhetische Operationen werden in der Regel als Wahloperationen angesehen.
3. Beginnen Sie einen neuen Absatz, lassen Sie eine leere Zeile zwischen dem neuen und dem letzten. Nennen Sie die präoperative Diagnose. Sie sollte wie folgt geschrieben werden: „Präoperative Diagnose: Angeborene Fehlbildung der Augenlider“ oder was auch immer die Diagnose ist.
4. Beginnen Sie einen neuen Absatz, lassen Sie eine leere Zeile zwischen dem neuen und dem letzten. Nennen Sie die postoperative Diagnose. Schreiben Sie es wie folgt: „Postoperative Diagnose: Angeborene Fehlbildung der Augenlider.“ Die postoperative Diagnose ist oft dieselbe wie die präoperative Diagnose.
5. Beginnen Sie einen neuen Absatz, lassen Sie eine leere Zeile zwischen dem neuen und dem letzten. Titulieren Sie den nächsten Abschnitt: „Operationsindikationen.“ Erläutern Sie in diesem Abschnitt kurz, was den Patienten dazu gebracht hat, den Arzt aufzusuchen, den Namen des Patienten, das Alter und das Geschlecht, wie lange das Problem bereits ein Anliegen ist und andere relevante Informationen.
6. Beginnen Sie einen neuen Absatz. Sie schreiben immer noch im Abschnitt „Operationsindikationen.“ Schreiben Sie die chirurgische Lösung und die Gründe für die Operation in diesen neuen Absatz. Fügen Sie auch die Liste der Risiken hinzu, die Sie mit dem Patienten besprochen haben. Stellen Sie sicher, dass Sie einen Satz aufnehmen, dass der Patient die Risiken versteht und mit der Operation fortfahren möchte – falls dies der Fall ist.
7. Beginnen Sie einen neuen Abschnitt mit dem Titel „Verfahren im Detail.“ Lassen Sie eine leere Zeile zwischen dem letzten Abschnitt und diesem neuen. Besprechen Sie in diesem Abschnitt jeden Schritt, den Sie während der Operation abgeschlossen haben, von der Sedierung bis zur Überstellung des Patienten in den Aufwachraum. Seien Sie explizit und sehr spezifisch. Fügen Sie die spezifischen Werkzeuge hinzu, die Sie verwendet haben, und wie Sie sie verwendet haben. Erwähnen Sie alle Probleme, die der Patient während der Operation hatte, und was das chirurgische Team getan hat, um die Probleme zu lösen. Wenn die Operation unauffällig war, sagen Sie dies in diesem Abschnitt. Fügen Sie den Schwamm-, Nadel- und Instrumentenzählstand hinzu, um zu zeigen, dass alle Geräte und Verbrauchsmaterialien am Ende der Operation erfasst wurden.
8. Schließen Sie den Bericht mit einer Aussage über das Ende der Operation ab. Zum Beispiel können Sie sagen: „Der Beatmungsschlauch des Patienten wurde entfernt, er wurde aus der Narkose geweckt und dann in stabilem Zustand zur Beobachtung in den Aufwachraum verlegt.“ Korrekturlesen und bearbeiten Sie Ihren Bericht.