Medicaid-Kostenübernahme für Magenband-Operation: Anspruchsberechtigung und Anforderungen

Seit Februar 2006 wird die Magenband-Operation von Medicaid als Behandlung für starke Fettleibigkeit übernommen. Laparoskopisches verstellbares Magenbanding (LAGB) ist die Art von Magenbanding, die Medicaid übernehmen wird, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind und wenn es von Medicaid-zugelassenen Ärzten durchgeführt wird.



Im Allgemeinen wird verstellbares Magenbanding (AGB) von Medicaid übernommen, wenn es medizinisch notwendig ist, wenn die Operation den Patientenbedarf nicht überschreitet und wenn es „keine gleich wirksame“, „konservativere“ oder weniger teure Behandlung gibt, berichtet das North Carolina Department of Health and Human Services (NCDHH).

Alters- und BMI-Kriterien

• NCDHH erklärt, dass ab Juli 2008: Magenband-Operation von Medicaid als Behandlung für schwere Fettleibigkeit übernommen wird, wenn der Patient mindestens 18 Jahre alt ist, einen Body-Mass-Index (BMI) von 40 oder mehr hat oder einen BMI von 35 oder mehr mit anderen qualifizierenden Kriterien hat.
  
  Patienten unter 18 werden im Einzelfall betrachtet.
  
  Wenn der BMI zwischen 35 und 40 liegt, wird die Magenband-Operation übernommen, wenn es eine Dokumentation von Krankheiten wie Diabetes, Herzkrankheiten oder Bluthochdruck gibt; körperliche Traumata aufgrund von Fettleibigkeit, dokumentiert durch Röntgen oder andere Tests; Atemprobleme oder Schlafapnoe; oder Kreislaufprobleme.

Historische Kriterien

• Medicaid wird verstellbares Magenbanding übernehmen, wenn starke Fettleibigkeit seit mindestens zwei Jahren vorliegt.
  
  Der Patient muss einen nachgewiesenen Nachweis erfolgloser Gewichtsverlustversuche haben, einschließlich medizinischer Unterlagen, die überwachte Ernährungs- und Bewegungsprogrammversuche des Arztes für eine Gesamtzeit von mindestens sechs Monaten dokumentieren, mit mindestens drei aufeinanderfolgenden Monaten oder einem Drei-Monats-Regime zur Vorbereitung auf die Operation, das ein Treffen mit einem Ernährungsberater, die Einhaltung einer kalorienreduzierten Diät, ein Bewegungsprogramm und Verhaltenstherapie umfasst.

Andere Kriterien

• Verstellbares Magenbanding (AGB) wird übernommen, wenn es keine andere Ursache für Fettleibigkeit gibt, die behandelt werden kann, wie eine hormonelle Störung.
  
  Eine psychologische Evaluation ist ebenfalls Teil der Medicaid-Kriterien für die Kostenübernahme. Diese Evaluation soll die Eignung des Patienten für die Operation und die Wahrscheinlichkeit veranschaulichen, dass sie lebenslange Ernährungsumstellungen und medizinische Nachsorge erfolgreich durchführen werden. Diese Evaluation umfasst Messungen von Depression und Suizidalität, Essverhalten, Substanzmissbrauch, Stressmanagementfähigkeiten, Denkfähigkeiten, soziale Fähigkeiten, Selbstwertgefühl, relevante Persönlichkeitsfaktoren, Fähigkeit, Änderungen beizubehalten, und Wahrscheinlichkeit, Nachsorgeleistungen und soziale Unterstützung zu nutzen.

Wann eine Revision von AGB übernommen wird

• Medicaid wird die Operation übernehmen, wenn Komplikationen nach der ersten Operation auftreten. Diese Komplikationen umfassen übermäßigen Gewichtsverlust, Ösophagitis, Blutungen, übermäßiges Erbrechen, Stomadilation, Verrutschen des Magenbands, Beuteldilation und Probleme mit der Absorption wie Hypoglykämie und Mangelernährung.

Was nicht übernommen wird

• Offene Chirurgie anstelle von laparoskopischer Chirurgie von AGB wird laut dem U.S. Department of Health and Human Services (HHS) nicht von Medicaid übernommen. Das NCDHH erklärt weiterhin, dass Chirurgie bei schwerer Fettleibigkeit nicht übernommen wird, wenn das Verfahren eine frühere Prozedur oder Operation „unnötig dupliziert“ oder experimentell, investigativ oder Teil einer klinischen Studie ist.
  
  Überschüssige Haut und Hautfalten sind eine Folge eines erheblichen Gewichtsverlusts. Chirurgie zur Entfernung solcher Haut und Fett gilt als ästhetische Chirurgie und wird nicht von Medicaid übernommen.

Zugelassene Anbieter

• Medicaid übernimmt verstellbares Magenbanding, wenn es in einer Einrichtung durchgeführt wird, die vom American College of Surgeons (ACS) als Level 1 Bariatric Surgery Center (BCS) zertifiziert ist oder von einer Einrichtung, die von der American Society for Bariatric Surgery (ASBS) als Bariatric Surgery Center of Excellence (BSCOE) zertifiziert wurde, so das HHS.
  
  Nicht alle Chirurgen akzeptieren Medicaid-Versicherung als Zahlung für Magenband-Operationen, daher ist es nützlich zu überprüfen, ob Ihr Arzt ein Medicaid-Anbieter ist.