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Beurteilung des Geisteszustands nach Transmyokardialer Revascularisation (TMR)

Was ist TMR?

Transmyokardiale Revascularisation (TMR) verwendet einen CO₂-Laser, um 20–40 transmurale Kanäle im linken Ventrikelmyokard zu schaffen, und fördert die Angiogenese bei Patienten mit refraktärer Angina pectoris, die nicht für CABG oder PCI geeignet sind.

Warum Geisteszustandsveränderungen nach TMR auftreten

Faktor	Mechanismus
Herz-Lungen-Maschine (falls On-Pump)	Mikroembolien, entzündliche Reaktion, zerebrale Hypoperfusion
Anästhesie	Restliche Sedativa, Opioide, Neuromuskulare Blockaden; Aufwachdelir
Hämodynamische Instabilität	Niedriger Output → zerebrale Hypoperfusion; Vasopressor-Effekte
Vorbestehende zerebrovaskuläre Erkrankung	Schlaganfallrisiko 2–5 % in der Herzchirurgie-Population
Elektrolyt-/Metabolismusverschiebungen	Hyper-/Hyponatriämie, Hyperglykämie, Säure-Basen-Störungen
Medikamenteneffekte	Betablocker, Amiodaron, Opioide, Benzodiazepine
Schlafentzug / Intensivstations-Psychose	Gestörter zirkadianer Rhythmus, Lärm, Licht, ungewohnte Umgebung
Psychischer Stress	Lebensbedrohliche Erkrankung, Operation, Konfrontation mit Sterblichkeit

Häufige neuropsychiatrische Manifestationen

Delirium (akuter Verwirrtheitszustand): 30–50 % post-kardiale Chirurgie; schwankende Aufmerksamkeit, desorganisiertes Denken, verändertes Bewusstsein. Medizinischer Notfall.
Depression: 20–40 % bei Entlassung; hält 6–12 Monate bei einer Untergruppe an.
Angst: Gesundheitsangst, PTBS-Symptome, ICD-Schocks (falls zutreffend).
Kognitive Dysfunktion (POCD): Gedächtnis-, Aufmerksamkeit-, Exekutivfunktionsdefizite – Wochen bis Monate.
Postkardiotomes Delir / Psychose: Selten; Halluzinationen, Wahnvorstellungen.

Pflege-Bewertungsprotokoll

Werkzeuge

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for ICU) – jede Schicht
RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) – alle 1–2 Stunden bei Sedierung
PHQ-2 / PHQ-9 (Depressions-Screening) – bei Entlassung & Nachsorge
GAD-2 / GAD-7 (Angst)
MoCA / MMSE (kognitiv) – präoperatives Basiswerte ideal; postoperativ bei Besorgnis

Bewertungsbereiche

Bewusstseinsstufe (wach, lethargisch, obtundiert, Koma)
Orientierung (Person, Ort, Zeit, Situation)
Aufmerksamkeit (Ziffernspann, Monate rückwärts, Vigilanz)
Gedächtnis (unmittelbares Abrufen, kürzlich, entfernt)
Sprache (Benennen, Wiederholung, Verständnis, Flüssigkeit)
Exekutivfunktion (Abstraktion, Set-Shifting, Urteilsvermögen)
Stimmung & Affekt (depressiert, ängstlich, labil, flach)
Wahrnehmung (Halluzinationen, Illusionen)
Einsicht & Urteilsvermögen

Interventionen

Delirium: Nicht-pharmakologisch zuerst (Reorientierung, Schlafhygiene, Mobilisation, Brillen/Hörgeräte, Anwesenheit der Familie). Haloperidol/Quetiapin/Dexmedetomidin bei Sicherheitsrisiko. Ursachen behandeln.
Depression/Angst: SSRI (Sertralin, Citalopram – kardiologisch sicher); KVT; kardiale Rehabilitation (Bewegung + psychosozial).
Kognitiv: Kognitive Rehabilitation, kompensatorische Strategien, Mitfaktoren behandeln.
Familienaufklärung: Erwartungen, Kommunikationstechniken, Ressourcen.

Dokumentation & Kommunikation

Basiswerte (präoperativ), serielle Bewertungen, Interventionen, Reaktionen dokumentieren.
Änderungen dem Team mitteilen (Chirurg, Kardiologie, psychiatrische Konsultation bei Bedarf).
Entlassungsbericht muss neuropsychiatrischen Status & Nachsorgeplan enthalten.

TMR ist heute selten (ersetzt durch PCI/CABG-Fortschritte). Prinzipien gelten für alle Herzchirurgie. Frühe Deliriumerkennung verbessert die Ergebnisse.

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