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Hormontherapie bei Prostatakrebs: ADT-Mechanismen, Typen, Nebenwirkungen und Managementstrategien

Kernprinzip

Androgendeprivationstherapie (ADT) unterdrückt Hodenandrogene – primär Testosteron und Dihydrotestosteron (DHT) – die Prostatakarzinomwachstum treiben. Das therapeutische Ziel ist die Erreichung kastrierter Testosteronspiegel (<50 ng/dL, idealerweise <20 ng/dL).

ADT-Modalitäten

LHRH-Agonisten (Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin)

Mechanismus: Initiale GnRH-Rezeptorstimulation → LH/FSH-Anstieg → Testosteron-„Flare“ (7–10 Tage) → Rezeptor-Downregulation → Kastrationszustand.
Flare-Minderung: Antiandrogen (Bicalutamid) 1–2 Wochen vor und nach erster Injektion.
Formulierungen: 1-, 3-, 4- und 6-Monats-Depot-Injektionen.

LHRH-Antagonisten (Degarelix, Relugolix)

Mechanismus: Kompetitive GnRH-Rezeptorblockade → sofortige Testosteronsuppression ohne Flare.
Degarelix: Monatliche subkutane Injektion.
Relugolix: Täglich oral; rasche Testosteron-Erholung nach Absetzen (relevant für Fruchtbarkeitserhalt).

Antiandrogene

Erstgeneration (steroidal): Cyproteronacetat (nicht in den USA zugelassen).
Zweitgeneration (non-steroidal): Bicalutamid, Flutamid, Nilutamid. Zur kombinierten Androgenblockade (CAB) oder Flare-Abdeckung verwendet.
Next-Generation (AR-Signalierungsinhibitoren): Abirateron (CYP17-Inhibitor + Prednison), Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid. Zugelassen für CSPC, nmCRPC, mCRPC.

Chirurgisch: Bilaterale Orchiektomie

Sofortig, irreversibel, kostengünstig, keine Compliance-Bedenken. Bedeutende psychologische Wirkung; Hodenprothese-Option verfügbar.

Östrogene (historischer Kontext)

DES, Fosfestrol – kardiovaskuläre Toxizität (VTE, MI, Schlaganfall); heute selten verwendet.

Klinische Indikationen

Metastasierter hormonsensibler Prostatakrebs (mHSPC): ADT + Abirateron/Apalutamid/Darolutamid/Docetaxel (Standard of Care).
Nicht-metastasierter kastrationsresistenter Prostatakrebs (nmCRPC): Enzalutamid/Apalutamid/Darolutamid + ADT.
Metastasierter kastrationsresistenter Prostatakrebs (mCRPC): Sequenzielle ARSIs, Taxane, Radioligandentherapie (Lu-177-PSMA), PARP-Inhibitoren (BRCA), Immuntherapie (MSI-H).
Adjuvante/rettende Strahlentherapie: ADT 4–6 Monate (intermediäres Risiko) oder 18–36 Monate (hohes Risiko).
Biochemisches Rezidiv: Individuell; oft Beobachtung bis zur Metastasierung.

Nebenwirkungen und proaktive Minderung

Wirkung	Mechanismus	Minderungsstrategien
Hitzewallungen	Hypothalamische Thermoregulationsstörung	Venlafaxin, Gabapentin, Oxybutynin, Akupunktur, kognitive Verhaltenstherapie
Libidoverlust, erektile Dysfunktion	Androgendeprivation	PDE5-Inhibitoren (begrenzte Wirkung auf Libido), Beratung, Testosteron-Erholung bei intermittierender ADT
Müdigkeit	Anämie, mitochondriale Dysfunktion, zentrale Effekte	Bewegung (aerob + Kraft), Anämie behandeln, Depression ausschließen
Muskelverlust, Fettzunahme	Anabolischer Entzug	Krafttraining 2×/Woche, Protein 1,2–1,5 g/kg/Tag, Sarkopenie vorbeugen
Osteoporose, Fraktur	↓ Knochenbildung, ↑ Resorption	Denosumab 60 mg q6mo oder Zoledronsäure q12mo + Ca/Vit D; DEXA q1–2 Jahre
Metabolisches Syndrom	Insulinresistenz, Dyslipidämie	Lebensstilmodifikation, Metformin bei Prädiabetes, Statin gemäß ASCVD-Risiko
Kardiovaskuläres Risiko	Komplex; ADT assoziiert mit ↑ KHK-Ereignissen	Aggressive Risikofaktorkontrolle; gemeinsame Entscheidungsfindung für Hochrisikopatienten
Kognitive Veränderungen	Androgenrezeptoren im Gehirn	Kognitives Training, Bewegung; Evidenz begrenzt
Depression	Neurosteroid-Veränderungen, psychosoziale Auswirkungen	Screening (PHQ-9); gemäß Richtlinien behandeln

Intermittierende ADT (IADT)

Zyklen: Behandlungsfreie Phasen, wenn PSA-Nadir erreicht und stabil; Neustart bei Trigger (PSA-Anstieg, Symptome).
Nutzen: Verbesserte Lebensqualität (sexuelle Funktion, Energie, metabolische Parameter) während der Off-Zyklen.
Evidenz: Nicht-unterlegene Gesamtüberlebenszeit bei selektiertem mHSPC (SWOG 9346, andere); nicht empfohlen für hochvolumiges mHSPC.

Monitoring während ADT

PSA alle 3–6 Monate (Ziel-Nadir <0,2 ng/mL bei mHSPC)
Testosteron alle 6–12 Monate (Kastrationszustand bestätigen)
DEXA-Scan zu Baseline, dann alle 1–2 Jahre
Nüchtern-Glukose/Lipide jährlich
Blutbild, Leberwerte, Nierenfunktion alle 6–12 Monate
Sturz- und Frakturanamnese-Bewertung

Kernbotschaft

ADT bleibt das Rückgrat der fortgeschrittenen Prostatakrebs-Therapie. Moderne Kombinationsregime verbessern das Überleben, verstärken jedoch Nebenwirkungen. Proaktives, multidisziplinäres Management – einschließlich Bewegung, Knochengesundheit, metabolischem Monitoring und psychosozialer Unterstützung – ist unerlässlich, um die Lebensqualität während der Behandlung zu bewahren.

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