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Leberversagen und Transplantation: Ursachen, Indikationen und Evaluierungsprozess

Die Lebertransplantation ist lebensrettend bei terminaler Lebererkrankung (ESLD) und akutem Leberversagen (ALF). Das Verständnis von Indikationen und dem Evaluierungsprozess ist entscheidend für eine rechtzeitige Überweisung.

Wichtigste Ursachen für ESLD, die zur Transplantation führen

Ursache	Wichtige Merkmale
Alkohol-assoziierte Lebererkrankung (ALD)	Führende Ursache in den USA. Erfordert 6 Monate Abstinenz plus Suchtbehandlung (variiert je nach Zentrum).
NAFLD/NASH (Metabolisch-assoziierte steatotische Lebererkrankung - MASLD)	Schnellst wachsende Indikation. Verknüpft mit Adipositas, Typ-2-Diabetes, metabolischem Syndrom.
Hepatitis C (HCV)	Rückläufig aufgrund von DAAs; post-SVR-Zirrhose noch Risiko für hepatozelluläres Karzinom (HCC).
Hepatitis B (HBV)	Kontrolliert mit Antiviralen; HBsAg-positive Patienten benötigen lebenslange Prophylaxe nach Transplantation.
Autoimmun / Cholestatisch: PBC, PSC, AIH	PBC/PSC: progressiv; PSC erhöht Cholangiokarzinomrisiko. AIH: anspricht auf Immunsuppression.
Genetisch/Metabolisch: Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel	Spezifische Therapien können Transplantation verzögern.
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)	Milan-Kriterien (1 Tumor ≤5 cm oder ≤3 Tumoren ≤3 cm, keine Gefäßinvasion/Metastasen) = Transplantationszulassung.
Akutes Leberversagen (ALF)	Paracetamol-Toxizität, idiosynkratische medikamenteninduzierte Leberverletzung, virale (A, B, E), Wilson, Autoimmun. Dringende Listung (Status 1A).

Transplantations-Evaluierung – Multidisziplinär

Medizinisch: MELD-Na-Score (objektive Priorität); kardiopulmonale Abklärung; Krebs-Screening; Gebrechlichkeitsbewertung.
Chirurgisch: Anatomie, frühere Operationen, vaskulärer Zugang.
Psychosozial: Unterstützungssystem, Adhärenzhistorie, psychische Gesundheit, Substanzkonsum, finanzielle Klärung.
Infektiologisch: HIV (kontrolliert OK), Tuberkulose, Pilzinfektionen, Impfstatus.
Ernährungsphysiologisch: Sarkopenie, Korrektur von Mangelernährung.

MELD-Na-Score (Zuteilungspriorität)

MELD-Na = MELD + 1,32 × (137 – Na) – [0,033 × MELD × (137 – Na)]
Spanne: 6–40. Höherer Score = kranker = höhere Priorität. Aktualisiert alle 1–7 Tage basierend auf Laborwerten (Bilirubin, INR, Kreatinin, Natrium).

Lebendspender-Lebertransplantation (LDLT)

Rechter Lobe (Erwachsener-zu-Erwachsener) oder linker laterales Segment (Erwachsener-zu-Kind).
Spender: Gesund, Alter 18–55, kompatible Blutgruppe, volumetrische Adequanz, psychosozial stabil.
Vorteile: Kürzere Wartezeit, geplante Operation, bessere Transplantatqualität.
Spender-Risiko: Mortalität 0,2–0,5%; Morbidität 20–30% (Gallenleck, Pleuraderguss).

Post-Transplantation

Lebenslange Immunsuppression (Tacrolimus ± Mycophenolat ± Prednison).
Überleben: 1-Jahr 90%, 5-Jahr 75%, 10-Jahr 60%.
Komplikationen: Abstoßung, Infektion, Rezidiv (HCV geheilt; HBV kontrolliert; NASH/ALD/PSC/AIH können rezidivieren), HCC-Rezidiv, metabolisches Syndrom, Nierenfunktionsstörung, Malignom.

Wann überweisen

Zirrhose mit jeder Dekompensation (Aszites, Varizenblutung, Enzephalopathie, Gelbsucht).
MELD-Na ≥15.
HCC innerhalb der Milan-Kriterien.
ALF – sofortige Überweisung.
Refraktäre Komplikationen trotz medizinischer Behandlung.

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