www.alskrankheit.net © Gesundheitswissenschaften
Ein PPO ist eine Preferred Provider Organization innerhalb der Branche des Managed Care Krankenversicherungswesens. Ein PPO ist eine Gruppe von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern, die ein Netzwerk schaffen und vorab festgelegte Gebühren mit einem bestimmten Krankenversicherungsträger aushandeln. Das größte (und älteste) PPO-Netzwerk in den Vereinigten Staaten ist MultiPlan. Gegründet im Jahr 1980, hat MultiPlan über eine halbe Million Gesundheitsdienstleister unter Vertrag und verarbeitet über 65 Millionen Ansprüche pro Jahr.
Die Geschichte der Preferred Provider Organizations lässt sich bis zum Health Maintenance Organization Act von 1973 zurückverfolgen. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde Krankenversicherung auf einer Entschädigungsbasis bereitgestellt, was bedeutete, dass die Versicherungsgesellschaft alles bezahlte, was der abrechnende Arzt dem Patienten in Rechnung stellte. Diese Art von Entschädigungsdeckung war ideal für größere medizinische Ausgaben, deckte aber oft einfache Dinge wie routinemäßige Untersuchungen und Arztbesuche nicht ab. Versicherungsgesellschaften sahen eine Gelegenheit, die medizinischen Kosten besser zu kontrollieren, nach der Verabschiedung des HMO Act von 1973. Die HMO wurde geboren, und nun mussten größere medizinische Verfahren von einem Hausarzt überwiesen und von der Versicherungsgesellschaft im Voraus genehmigt werden. Versicherungsgesellschaften führten auch Kopfpauschalen ein, die einem Arzt einen festen jährlichen Betrag basierend auf der Anzahl der Mitglieder dieser Versicherungsgesellschaft zahlten, die sich in der Obhut des Arztes befanden, unabhängig davon, ob er sie tatsächlich behandelte oder nicht. Die HMO wurde für Patienten und Ärzte problematisch, und die Preferred Provider Organization wurde geboren. Der PPO ermöglichte es Patienten, den Arzt ihrer Wahl zu sehen, solange er „im Netzwerk“ war, und straffte den Abrechnungsprozess, sodass Ärzte schneller bei Ansprüchen bezahlt wurden. Der PPO ist heute die häufigste Art der großen medizinischen Versicherung.
Die Funktion eines PPO besteht darin, Patienten zu ermöglichen, Spezialisten ohne Überweisung durch ihren Hausarzt zu konsultieren, medizinische Kosten durch Überwachung zu kontrollieren und den Anspruchsprozess zu straffen, indem sie im Voraus den Gebühren der Ärzte zustimmen. Eine Preferred Provider Organization verlängert ihren Vertrag mit einem Versicherungsträger in der Regel jährlich oder alle zwei Jahre und passt die Gebühren an die vorherrschenden Marktpreise der medizinischen Versorgung an.
Versicherungsgesellschaften bieten viele verschiedene PPO-Pläne an. Ein Verbraucher, der über eine Einschreibung in einen PPO nachdenkt, muss eine persönliche Kostenanalyse durchführen, indem er bestimmt, wie oft er zum Arzt geht und wie viel er abgedeckt haben möchte. Offensichtlich bedeuten bessere Deckung, niedrigere Selbstbehalte und niedrigere Zuzahlungen für Arztbesuche höhere monatliche Prämien.
Nur weil ein PPO keine HMO ist, bedeutet das nicht, dass der PPO keine Aspekte einer HMO enthält. Es gibt immer noch eine gute Menge an Kostenüberwachung, und viele Verfahren müssen vorab genehmigt werden. Auch variieren die verschreibungspflichtigen Leistungen stark von Plan zu Plan, und einige Rezepte erfordern möglicherweise eine sekundäre Genehmigung durch die Versicherungsgesellschaft, bevor sie ausgefüllt werden können.
PPO-Leistungen ändern sich drastisch, wenn das Mitglied „außerhalb des Netzwerks“ geht. Während ein bestimmtes Verfahren möglicherweise zu 90 Prozent im Netzwerk abgedeckt wird, kann dasselbe Verfahren außerhalb des Netzwerks möglicherweise nur zu 50 Prozent abgedeckt werden. Es ist auch wichtig zu überprüfen, ob alle Ihre Gesundheitsdienstleister im Netzwerk sind, bevor eine große Operation stattfindet. Es ist nur allzu häufig, dass der Arzt und das Krankenhaus eines Patienten im Netzwerk sind, aber der Anästhesist nicht, was zu kostspieligen und unerwarteten Gebühren führt.
www.alskrankheit.net © Gesundheitswissenschaften