Medizinische Aufzeichnungen verstehen: Wichtige Abschnitte und ihr Zweck

Ein medizinisches Aktenblatt ist eine Sammlung detaillierter Informationen über die Versorgung eines Patienten von dem Zeitpunkt, in dem er eine medizinische Einrichtung betritt, bis zu seiner Entlassung. Es kann sowohl als medizinische als auch als rechtliche Aufzeichnung dienen. Ein medizinisches Aktenblatt ist in Abschnitte unterteilt. Die Abschnittsnamen und die in jedem Abschnitt enthaltenen Informationen variieren von einer Einrichtung zur anderen. Allerdings sind einige Abschnitte wahrscheinlich in allen medizinischen Aktenblättern enthalten.

Verwaltungsdaten

• Der Abschnitt Verwaltungsdaten enthält grundlegende Informationen, die bei der Aufnahme erhoben werden, wie Patientenkontakt- und demografische Informationen, Versicherungskontaktinformationen und eine Überprüfung der körperlichen Untersuchung und Krankengeschichte des Patienten. Rechtliche Informationen, wie eine Patientenverfügung, unterzeichnete Einverständniserklärungen zur Erlaubnis für Tests und Verfahren und unterzeichnete Freigabeerklärungen zur Erlaubnis, Informationen an eine andere medizinische Einrichtung weiterzugeben, können ebenfalls im Abschnitt Verwaltungsdaten enthalten sein.

Konsultationen, Medikation und Behandlung

• Der Abschnitt Konsultationen enthält Zusammenfassungen diagnostischer Verfahren und Ergebnisse diagnostischer Auswertungen, wie Labortests oder radiografische Bilder. Notizen von spezialisierten Diagnostikern, psychiatrische, zahnärztliche und podologische Berichte sowie ein Flow-Sheet eines beratenden Apothekers können enthalten sein. Der Abschnitt Medikation listet alle dem Patienten verabreichten Medikamente auf. Insulinkontrollbögen sind für einen diabetischen Patienten enthalten. Der Abschnitt Behandlung listet alles auf, was zur Behandlung des Patienten getan wurde. Flow-Sheets listen in Tabellenform spezifische Aspekte der routinemäßigen Patientenversorgung auf, wie die Erfassung von Vitalzeichen.

Anordnungen, Notizen, Labortests und Therapie

• Der Abschnitt Anordnungen enthält Anordnungen von Ärzten, Pflegefachkräften und Ärztlichen Assistenten. Der Abschnitt Notizen enthält fortlaufende Fortschrittsnotizen aller an der Versorgung des Patienten Beteiligten. Zum Beispiel kann der Abschnitt Notizen diätetische Fortschrittsnotizen eines Ernährungsberaters enthalten. Der Abschnitt Labortests enthält Ergebnisse von Laborarbeiten, Röntgenbilder, Elektrokardiogrammberichte und Impfaufzeichnungen. Der Abschnitt Therapie enthält Physiotherapieberichte, Ergotherapieberichte und Sprach- und Audiologieberichte.

Versorgungspläne und Entlassung

• Der Abschnitt Versorgungspläne beschreibt die für den Patienten während der verbleibenden Zeit in der Einrichtung und nach der Entlassung geplante Behandlung. Er identifiziert auch das Ziel der Behandlung. Je nach Zustand des Patienten kann es mehrere Versorgungspläne geben. Zum Beispiel kann es einen Versorgungsplan für die Pflege und einen weiteren Versorgungsplan für die Physiotherapie geben. Der Abschnitt Entlassung enthält Anweisungen für den Patienten, die er nach der Entlassung aus der Einrichtung befolgen soll, sowie Abschlussberichte aller an seiner Versorgung Beteiligten.