H&P (Anamnese und körperliche Untersuchung): Die Kernklinische Evaluation

Definition

H&P steht für History and Physical Examination – die grundlegende klinische Begegnung, die die Geschichte eines Patienten und objektive Befunde dokumentiert.

Komponenten

Anamnese (Subjektiv)

• Chief complaint (CC)
• History of present illness (HPI)
• Review of systems (ROS)
• Vergangene medizinische/chirurgische/familiäre/sozialer Anamnese

Körperliche Untersuchung (Objektiv)

• Vitalzeichen
• Allgemeines Erscheinungsbild
• Systemfokussierte Untersuchung (geleitet durch Anamnese)

Zweck

• Differentialdiagnose formulieren.
• Diagnostische Tests leiten.
• Basislinie für Monitoring festlegen.
• Medizinische Notwendigkeit für Abrechnung dokumentieren.

Das H&P ist erforderlich für Krankenhausaufnahme, präoperative Freigabe und Neupatientenbesuche.