Authentifizierung von Krankenakten: Nur der ursprüngliche Autor kann einen Eintrag authentifizieren

Definitive Regel

Nur die Person, die den Eintrag erstellt hat, kann ihn authentifizieren. Dies ist ein grundlegendes Prinzip der Integrität von Krankenakten und der rechtlichen Zulässigkeit.

Wer gilt als Autor

• Arzt (MD/DO)
• Advanced Practice Provider (NP, PA, CNM)
• Gesundheits- und Krankenpfleger (RN)
• Angehörige Gesundheitsberufe (PT, OT, SLP, RD, SW, Apotheker usw.)
• Medizinstudent / Assistenzarzt (mit Gegenzeichnung gemäß institutioneller Richtlinie)

Authentifizierungsmethoden

• Elektronische Signatur (einzigartige Anmeldeinformationen, Audit-Trail)—EHR-Standard.
• Nassunterschrift + gedruckter Name + Berufsbezeichnung + Datum/Uhrzeit—Papierakten.
• Diktat + Transkription + Autorverifizierung/Unterschrift.

Was NICHT erlaubt ist

• Unterschrift unter die Notiz eines anderen Anbieters.
• Gummistempel oder Auto-Signatur ohne Prüfung.
Rückwirkende Authentifizierung ohne klaren Nachtrag und Zeitstempel.
• Sekretäre unterschreiben für den Anbieter (Sekretär dokumentiert; Anbieter authentifiziert).

Rechtliche und regulatorische Grundlage

• Joint Commission, CMS Conditions of Participation.
• Staatliche Medizinergesetze.
• HIPAA-Integritätsanforderungen.
• Federal Rules of Evidence (Ausnahme für Geschäftsunterlagen).

Korrekturen und Nachtrag

Fehler werden durch einen unterzeichneten, datierten, zeitgestempelten Nachtrag korrigiert—niemals das Original überschreiben. „Später Eintrag“ muss deutlich gekennzeichnet sein.