Die Joint Commission (TJC) akkreditiert >22.000 US-Gesundheitsorganisationen. Ihre Standards für medizinische Aufzeichnungen (RC.01, RC.02, IM.02) stellen sicher, dass Aufzeichnungen sichere, hochwertige Versorgung unterstützen.
Erforderliche Aufzeichnungskomponenten (RC.01.01.01)
- Patientenidentifikation (Name, Geburtsdatum, MRN)
- Hauptbeschwerde / Grund des Besuchs
- Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung (HPI)
- Vorgeschichte: medizinisch, chirurgisch, familiär, sozial
- Körperliche Untersuchungsergebnisse
- Klinischer Eindruck / Diagnose
- Behandlungsplan (Therapie, Medikamente, Überweisungen, Nachsorge)
- Fortschrittsnotizen (datiert, zeitlich, unterschrieben, lesbar)
- Anordnungen (mündlich, telefonisch, elektronisch – rechtzeitig authentifiziert)
- Berichte: Labor, Bildgebung, Pathologie, Konsilien
- Einwilligungen (aufgeklärt, Anästhesie, Blut, Verfahren)
- Entlassungsbericht (innerhalb von 30 Tagen): Grund, Befunde, Verfahren, Zustand, Anweisungen, abgestimmte Medikamente
Dokumentationsstandards (RC.01.02.01)
- Lesbarkeit: Elektronisch oder Tinte, lesbar
- Aktualität: Echtzeit oder gemäß Richtlinie (z. B. 24 h für Anamnese/Körperliche Untersuchung, 48 h für OP-Bericht)
- Authentifizierung: Autor-ID, Datum/Uhrzeit, Unterschrift (elektronisch gemäß 21 CFR Part 11)
- Änderungen: Nachtrag (nicht überschreiben), datiert, unterschrieben, Grund
- Abkürzungen: Nur zugelassene „Nichtverwenden“-Liste vermeiden (ISMP/TJC)
Aufbewahrung & Zugang (IM.02.01.01)
- Aufbewahren gemäß Landesrecht (typischerweise 10 Jahre Erwachsene, Volljährigkeit + für Minderjährige)
- Zugänglich für Kontinuität, rechtliche, Qualitätszwecke
- Sicher: physische/digitale Schutzmaßnahmen, Audit-Trails, Verletzungsmeldung
- Entsorgung: sichere Vernichtung
Schwerpunkte der Überprüfung
- Vollständige Anamnese/Körperliche Untersuchung vor Operation/Verfahren
- Medikamentenabgleich bei Übergaben
- Mündliche Anordnungen: Rückfrage & Authentifizierung
- Kritische Wertmeldung dokumentiert
- Fesselungs-/Isolationsanordnungen gemäß Zeitlimits erneuert
- Patientenverfügungen dokumentiert
Auswirkung
- CMS-deemed status → Medicare-Teilnahme
- Haftungsverteidigung: vollständige Aufzeichnung = Beweis für Standardversorgung
- Qualitätsmessung: Kernmaßnahmen, HEDIS, Sepsis-Bündel
- Interoperabilität: USCDI, FHIR-Abgleich
TJC-Standards sind das Minimum – hochzuverlässige Organisationen übertreffen sie.
