Eine Fortschrittsnotiz ist die primäre Dokumentation eines Patientenkontakts in der Krankenakte. Sie erfasst die klinische Argumentation und die geleistete Versorgung.
Standardstruktur (SOAP)
- S – Subjektiv: Von Patienten berichtete Symptome, Anliegen, Krankengeschichte (HPI, ROS).
- O – Objektiv: Vitalzeichen, Befunde der körperlichen Untersuchung, Labor-/Bildgebungsergebnisse.
- A – Assessment: Diagnose/Differenzialdiagnose, klinischer Eindruck, Problemliste.
- P – Plan: Anordnungen (Medikamente, Labor, Bildgebung, Überweisungen), Patientenaufklärung, Nachsorge.
Wesentliche Merkmale
- Chronologisch (jeder Kontakt = neue Notiz).
- Leserlich, zeitnah, korrekt, vollständig.
- Von Leistungserbringer unterschrieben/authentifiziert.
- Unterstützt Abrechnung/Kodierung (E/M-Level basierend auf Anamnese, Untersuchung, medizinischer Entscheidungsfindung).
- Rechtliches Dokument – spiegelt den Behandlungsstandard wider.
Weitere Notizarten
- Aufnahmebericht (initial stationär)
- Protokoll/OP-Bericht
- Konsiliarbericht
- Entlassungsbericht
Elektronische Gesundheitsakten strukturieren Notizen mit Vorlagen, aber die klinische Erzählung bleibt wesentlich.
