Laden Sie das Pennsylvania Medicaid-Antragsformular über die Website des Pennsylvania Department of Public Welfare unter dpw.state.pa.us herunter und drucken Sie es aus. Wenn Sie keinen Zugang zu einem Drucker haben, können Sie auch in das Gesundheits- und Sozialdienstbüro Ihres Bezirks gehen.
Überprüfen Sie, welche Art von Leistungen Sie erhalten möchten. Wenn Sie ausschließlich für Medicaid beantragen, wählen Sie "medical assistance." Sie werden eine Reihe von Ja-oder-Nein-Feldern auf dem Antrag für medizinische Hilfe ausfüllen müssen, die Bereiche wie Sprache, Status als Wanderarbeiter, ständiger Wohnsitz, Wohnungsbeihilfe und ob Sie eine Disqualifikation vom Bezug von Leistungen erhalten haben, abdecken.
Geben Sie Ihre persönlichen Informationen ein, einschließlich Ihres Vornamens, Ihres zweiten Vornamens und Ihres Nachnamens. Sie müssen Ihre Adresse angeben, wie lange Sie an dem Ort wohnen, Ihre Telefonnummer und Ihre vorherige Adresse. Sie müssen auch angeben, ob Sie Leistungen in einem anderen Staat erhalten haben oder ob Sie einen anderen Namen oder eine andere Sozialversicherungsnummer verwendet haben.
Geben Sie Informationen für jedes Mitglied Ihres Haushalts ein, was jeden umfasst, der an Ihrer Adresse lebt. Sie müssen den Vornamen und Nachnamen jedes Einzelnen angeben, ob sie für medizinische Hilfe beantragen, andere verwendete Namen, Geburtsdatum, Geschlecht, Sozialversicherungsnummer, wie sie mit dem Antragsteller verwandt sind und ihr Bildungsniveau. Sie müssen dann ihren Veteranenstatus, Familienstand, Rasse, ob sie eine Pennsylvania Access Card haben, den Namen auf ihrer Geburtsurkunde, den Mädchennamen ihrer Mutter und eine staatliche Identifikationsnummer eingeben.
Vervollständigen Sie die Abfrage zur Strafvergangenheit. Obwohl Personen mit einer Strafakte weiterhin Leistungen erhalten können, müssen sie allen Gerichtsbeschlüssen, Bewährungsauflagen, Bewährung und pünktlicher Zahlung von Gerichts- oder anderen Geldstrafen nachkommen.
Fahren Sie fort, Fragen zu Staatsbürgerschaft, Sponsorship, ob jemand im Haushalt Student ist, im Militär, Witwe oder direkt mit einem Veteranen verwandt ist, zu beantworten. Beantworten Sie Fragen zum Behinderungsstatus in Bezug auf medizinische Behandlung, Drogen- oder Alkoholprobleme, gesundheitserhaltende Medikamente, Sozialversicherung, geistige Behinderung und häusliche Gewalt.
Vervollständigen Sie die Beschäftigungs- und Einkommensinformationen, die Selbstständigkeit, Anzahl der gearbeiteten Stunden und fragen, ob jemand im Haushalt in den letzten fünf Jahren gearbeitet hat. Sie müssen eine Berufserfahrung angeben. Stellen Sie einen Nachweis des Haushaltseinkommens bereit, einschließlich Gehaltsabrechnungen, Arbeitslosenunterlagen oder anderer Dokumentation, um das Einkommen jedes erwerbstätigen Mitglieds Ihres Haushalts zu verifizieren.
Geben Sie Informationen über andere Krankenversicherungen, Arbeitsverlust und ob jemand im Haushalt schwanger oder ernsthaft krank ist.
Fügen Sie Informationen über Eigentumsbesitz ein, einschließlich Haus, Auto, LKW oder Motorrad, Lebensversicherungspolicen und Grabstätten.
Geben Sie Informationen über Ihre unbezahlten Arztrechnungen sowie bezahlte medizinische Ausgaben drei Monate vor dem Antragsdatum ein.
Fügen Sie Informationen über Ihre Haushaltsausgaben ein, einschließlich Nebenkosten, Energiebeihilfe, Mahlzeiten und gemeinsame Ausgaben. Sie müssen möglicherweise einen Nachweis der Ausgaben erbringen, einschließlich Miete, Grundsteuer, Versicherung, Grundstücksmiete und Nebenkosten.
Unterschreiben und datieren Sie das Antragsformular und bringen Sie es entweder persönlich in das Bezirksbüro oder senden Sie es per Post.
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