Medicaid-Zahlungsregeln verstehen: Ein umfassender Überblick

Medicaid ist ein staatlich und bundesfinanziertes Programm, das einkommensschwachen Personen Gesundheitsdienstleistungen erbringt. Im Jahr 2007 waren etwa 40 Millionen Personen im Medicaid-Programm eingeschrieben. Jeder Staat ist verantwortlich für die Festlegung der Anspruchsstandards; den Umfang, die Menge und die Art der angebotenen Dienstleistungen sowie die Zahlungssätze für Dienstleistungen. Die Staaten sind verpflichtet, bestimmte Dienstleistungen zu erbringen, bevor sie Matching-Fonds von der Bundesregierung erhalten.

Erstattungssätze

Medicaid-Anbieter werden direkt vom Staat für die an Medicaid-Patienten erbrachten Dienstleistungen bezahlt. Anbieter müssen die von dem Medicaid-Programm festgelegten Erstattungssätze akzeptieren. Anbieter dürfen den Patienten nicht separat in Rechnung stellen, um den niedrigeren von Medicaid gezahlten Erstattungssatz auszugleichen. Den Staaten wird die Befugnis gegeben, die Erstattungssätze für Dienstleistungen zu bestimmen. Allerdings muss der Satz innerhalb der bundesstaatlichen Grenzen und Richtlinien liegen. Die von den Staaten festgelegten Erstattungssätze müssen hoch genug sein, um genügend Anbieter zur Teilnahme am Programm zu ermutigen, damit „Medicaid-Versorgung und -dienstleistungen gemäß dem Staatsplan zumindest in dem Umfang verfügbar sind, in dem vergleichbare Versorgung und Dienstleistungen der allgemeinen Bevölkerung in diesem geografischen Bereich verfügbar sind.“

Selbstbehalte und Zuzahlungen

Medicaid-Anbieter dürfen Zahlungen in Form von Selbstbehalten, Zuzahlungen und Zuzahlungsanteilen von einigen Medicaid-Patienten verlangen. Bestimmte Dienstleistungen sind ausgeschlossen, einschließlich Notfalldienstleistungen und Familienplanungsdienstleistungen. Patienten unter 18 Jahren, einige Pflegeheimbewohner, „kategorisch bedürftige Einschriebene in HMOs“ und schwangere Frauen sind nicht verpflichtet, Selbstbehalte oder andere Zahlungen oberhalb der Medicaid-Zahlung zu leisten.

Bundesbeitragsregeln

Die Bundesregierung zahlt einen Anteil an dem Medicaid-Programm jedes Staates. Der von der Federal Medical Assistance Percentage (FMAP) gezahlte Betrag basiert auf einer Formel, die das „durchschnittliche Pro-Kopf-Einkommensniveau eines Staates mit dem nationalen Durchschnittseinkommen“ vergleicht. Die Formel wird jährlich berechnet. Laut Health Law Resource „kann die FMAP nicht niedriger als 50 Prozent noch höher als 83 Prozent sein.“ Da das Gesetz so eingerichtet ist, erhalten ärmere Staaten einen größeren Beitrag für Medicaid-Zahlungen als wohlhabendere Staaten. Darüber hinaus trägt die Bundesregierung etwa 50 Prozent der Verwaltungskosten eines Staates für das Medicaid-Programm.

Krankenhäuser

Der Staat muss zusätzliche Zahlungen an Krankenhäuser leisten, die eine große Anzahl einkommensschwacher Patienten versorgen oder einen großen Teil der Medicaid-Empfänger bedienen. Das disproportionate share hospital (DSH)-Programm erhält Medicaid-Zahlungen, die eine Kombination aus staatlichen Mitteln und entsprechenden Bundesmitteln sind.

Vorgeschlagene Regel

Eine neue Medicaid-Zahlungsregel wurde am 13. Januar 2010 vorgeschlagen. Wenn sie angenommen wird, wird die neue Regel Anreizzahlungen für medizinische und andere berechtigte Anbieter bereitstellen, die elektronische Gesundheitsdatentechnologie (HER) nutzen. Die Anreize wurden im Rahmen des Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH Act) eingerichtet. Die Zahlungen sollen am Anfang höher sein, um die frühe Einführung von HER-Technologie zu fördern, und werden im Laufe der Zeit allmählich niedriger.