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Utilization Review ist eine Reihe von Pflegerevisionsverfahren und -richtlinien, die darauf ausgelegt sind, Patienten vor der Verweigerung von Pflege durch Zahlungserbringer (Leistungsanbieter wie Versicherungsgesellschaften) basierend auf den Kosten der verordneten Patientenversorgung zu schützen. Ein Standard in der Medizin, Utilization Review Training ist eine fortlaufende berufliche Übung, die es dem Arzt ermöglicht, objektiv den Behandlungsverlauf für jeden Patienten unabhängig von finanziellem Druck von Managed-Care-Anbietern zu überprüfen, vorzuschreiben und zu befürworten.
Obwohl klinische Pfade (Richtlinien für eine angemessene Patientenversorgung) seit Jahrzehnten existieren, wurde Utilization Review mit der Verabschiedung des Employee Retirement Income Security Act von 1974 zu einem geschützten rechtlichen Standard. Dieser Akt stellte speziell eine hochwertige Versorgung für alle Patienten sicher, unabhängig von ihrer finanziellen Situation, und ermöglichte Patienten im Falle der Verweigerung von Pflege rechtliche Berufung.
Die Funktion von Utilization Review Training besteht darin, dem Arzt zu ermöglichen, ihr Urteil, ihre Erfahrung und ihr Können zu nutzen, um den besten Behandlungsverlauf für jeden Patienten zu bestimmen. Der Behandlungsverlauf kann Diagnose, Behandlungen, Medikamente und Aufenthaltsdauer basierend auf dem Zustand des Patienten umfassen. Zusätzliches Training, um ein professionelles Urteil zu treffen, kann Seminare, Konferenzen und Peer Review umfassen.
Dieser Behandlungsverlauf kann dem Ziel des Managed-Care-Anbieters widersprechen, der möglicherweise einen anderen Behandlungs- und Pflegeverlauf basierend auf minimalen klinischen Richtlinien, Verfügbarkeit von Leistungen und anderen finanziellen Überlegungen vorschlagen könnte.
Die Qualität der Versorgung und die begleitenden Standards stehen oft im Widerspruch zu den finanziellen Interessen von Managed-Care-Anbietern. In vielen Fällen schreibt der Zahlungserbringer oder Leistungsanbieter klinische Versorgungsvorschläge basierend auf einer Kombination aus dem medizinischen Zustand des Patienten und den verfügbaren Leistungen vor, die von diesem Zahlungserbringer bereitgestellt werden. Dies lässt den Arzt oft im Zentrum des Kampfes stehen, zerrissen zwischen der Bereitstellung von Pflege basierend auf Erfahrung und Wissen und der Bereitstellung von Pflege basierend auf Wahrscheinlichkeit, Aktuarwissenschaft und den Vorteilen eines Pflegeverfahrens gegenüber den Kosten dieses Verfahrens.
Dem Schutz der Gesundheitsinteressen des Patienten verpflichtet, werden Ärzte oft gezwungen, sich den Druck zu stellen, der ihnen durch die Einschränkungen von Managed-Care-Organisationen auferlegt wird. In einigen Fällen werden sie zu Fürsprechern für Pflegeverfahren gegen diese Organisationen, indem sie ihr Wissen über Fallgeschichte, Peer Review und Training nutzen, um zu versuchen, die Qualität der Pflege versus die Kosten der vom Zahlungserbringer erlaubten Pflegeleistungen auszugleichen.
Da die Gesundheitskosten weiterhin steigen, stehen Zahlungserbringer unter zunehmendem Druck, klinische Pfade zu verfolgen, die eine Mindestqualität der Versorgung, eine Reduzierung der Behandlung und eine reduzierte Krankenhausaufenthaltsdauer bieten. Utilization Review Training ist ein effektives Instrument zur Bewertung klinischer Verfahren und Patientendiagnosen, um sicherzustellen, dass jeder Patient geschützt und auf einheitliche Weise mit professionellem medizinischem Urteil versorgt wird, unabhängig von den Interessen des Zahlungserbringers oder anderen finanziellen Umständen.
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