Drittanbieter-Haftung (TPL) in der Medicaid-Krankenversicherung verstehen

TPL steht in der Versicherungsbranche für „Third Party Liability“-Träger, also Versicherungsgesellschaften, die für die Zahlung des anfänglichen und größten Teils der Gesundheitsrechnungen eines Medicaid-Patienten verantwortlich sind. Ein Patient ist letztendlich derjenige, der dafür verantwortlich ist, Zahlungen an Gesundheitsdienstleister sicherzustellen, aber einkommensschwache Personen können über das Bundesprogramm Medicaid Versicherungshilfe erhalten. In einigen Fällen wird auch eine private Versicherung oder eine über den Arbeitgeber des Patienten abgeschlossene Versicherung für den Versicherungsschutz abgeschlossen; solche Träger werden als „Drittanbieter“ bezeichnet.

Gesetz

• In den USA ist Medicaid der Versicherungszahler der „letzten Instanz“; daher, wenn ein Patient andere Versicherungsdeckung hat, ist dieser Träger haftbar und muss die erste Zahlung auf jede gesundheitsbezogene Abrechnung leisten. Staatliche Behörden, die das Medicaid-Programm verwalten, haben die Möglichkeit, nach anderen Versicherungsträgern zu zahlen oder im Voraus zu zahlen und dann Inkassomethoden zu verwenden, um Rückerstattung von TPL-Trägern zu suchen.

Arten

• TPL-Träger können private Versicherungsgesellschaften sein; von Arbeitgebern gesicherte Unternehmen, die ihren Mitarbeitern dann Versicherungsleistungen anbieten; das staatliche Medicare-Programm; Haftungsanbieter, die für die Zahlung von Gerichtsurteilen oder Vergleichen verantwortlich sind; oder Unternehmen, die aufgrund eines Gerichtsbeschlusses an einen nicht sorgeberechtigten Elternteil gesichert wurden, um Versicherungsschutz zu gewähren, wenn ihr Kind sich in der Obhut eines anderen Erwachsenen befindet.

Aufsicht

• Die Centers for Medicare and Medicaid Services sind für die Leitung des Medicaid-Programms, die Festlegung von Richtlinien einschließlich derer in Bezug auf TPL-Träger und die Überwachung der Einhaltung der Bundesvorschriften durch jeden Bundesstaat verantwortlich.

Anforderungen

• Vor der Aufnahme in ein Medicaid-Programm verlangen staatliche Behörden, dass potenzielle Empfänger staatlicher Versicherungsleistungen Dokumente unterzeichnen, in denen sie zustimmen, dass die Behörde Zahlungen oder Leistungen von TPL-Trägern erhält. Die Weigerung gegenüber diesen Bedingungen macht einen Bewerber für Medicaid-Leistungen unberechtigt.

Träger

• Cigna, Blue Cross/Blue Shield, Farmers, Humana, Great West und Kaiser sind große Versicherungsunternehmen, die häufig als TPL-Träger verwendet werden und regelmäßig Leistungen im Voraus auszahlen, bevor die Ansprüche eines Patienten an Medicaid zur Zahlung eingereicht werden.