Rückwirkende Zahlungen im Gesundheitswesen verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Rückwirkende Zahlungsmethode

Die rückwirkende Zahlungsmethode wird als eine Fee-for-Service-Zahlungsmethode betrachtet. Diese Methodik beinhaltet, dass Versicherungsgesellschaften und andere Dritte Zahlungen leisten, nachdem der Leistungserbringer eine Dienstleistung erbracht hat, basierend auf dem, was der Leistungserbringer für die erbrachte Dienstleistung berechnet. Gebühren werden nach dieser Methodik für jede einzeln erbrachte Dienstleistung erstattet. Die Begründung hinter der rückwirkenden Zahlungsmethode ist es, dem Patienten und dem Leistungserbringer maximale Entscheidungsfreiheit bei den erforderlichen Leistungen zu geben.

Warum rückwirkende Zahlungen

Rückwirkende Zahlungen behalten die Wahl der medizinischen Behandlungen und Dienstleistungen in den Händen qualifizierter Gesundheitsfachkräfte, abgestimmt auf das Komfortniveau des Patienten. Anstatt unqualifizierten Fachkräften in Finanzunternehmen die Behandlungsplanung für einen Patienten basierend auf wirtschaftlichen Annahmen zu überlassen, können Gesundheitsfachkräfte und Patienten Gesundheitsbelange an erste Stelle setzen. Doch kein System ist perfekt, und es können Ineffizienzen entstehen.

Rückwirkende Zahlungen und Medicare

Im Jahr 1965 legte der Kongress Medicare fest und übernahm die rückwirkende Zahlungsmethode, die traditionell im privaten Sektor verwendet wurde. Die Begründung schien im Einklang damit zu stehen, Amerika gesund zu halten, insbesondere die älteren Menschen, für die der Medicare-Plan gedacht war. Medicare ging einen Schritt weiter und definierte eine Zahlungsmethode, bei der die Regierung im Laufe des Jahres Zwischenzahlungen an Leistungserbringer leistete und die Leistungserbringer diese Zahlungen am Jahresende mit den zulässigen Kosten, wie von den Vorschriften definiert, abstimmten. Dies führte zu ständig steigenden Medicare-Kosten über einen Zeitraum von 18 Jahren, die bis 1983 auf fast 37 Milliarden Dollar jährlich anstiegen. Folglich gab Medicare die rückwirkende Zahlungsmethode auf.

Probleme mit rückwirkenden Zahlungen

Kontroverserweise sind rückwirkende Zahlungen aufgrund überhöhter Ausgaben in die Kritik geraten, obwohl sie Anreize zur Bereitstellung hochwertiger Gesundheitsversorgung bieten. Das Hauptproblem – wie am Medicare-Problem veranschaulicht – ist die Kostenbegrenzung und die angemessene Kontrolle der Gesundheitsressourcen. Ein Krankenhaus könnte beispielsweise unter diesem System die Aufenthaltsdauer von Patienten im Krankenhaus maximieren, da dies theoretisch mehr Zahlungen bedeutet. Dies verschwendet Ressourcen für Patienten, die diese Ressourcen nicht wirklich benötigen, und belastet somit das Gesundheitssystem, während es die Kosten für den einzelnen Patienten und dessen Drittanbieter-Zahlungsdienstleister in die Höhe treibt.