CPT-Codes und Versicherungsanforderungen: Ein umfassender Leitfaden für die medizinische Abrechnung

Healthcare Common Procedure Coding System

Mit der Verabschiedung des Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 – auch bekannt als HIPAA – erließ die Bundesregierung bestimmte standardisierte Verfahren für Transaktionen im Zusammenhang mit medizinischen Abrechnungsprozessen. Bis zum Jahr 2000 wurde das Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) zum offiziellen Kodierungssystem, das von Gesundheitsdienstleistern und Versicherungsgesellschaften verwendet wird. Das HCPCS besteht aus den Code-Sets der Stufe I und Stufe II. Stufe I enthält die CPT-Codes, die von Anbietern verwendet werden, um Behandlungen und Dienstleistungen zu beschreiben und zu identifizieren. Bei der Abrechnung von Medizinprodukten oder -produkten verwenden Anbieter das Code-Set der Stufe II. Gemäß dem Gesetz müssen Versicherungsgesellschaften Anbieter gemäß den HCPCS-Codes erstatten, wenn sie Abrechnungsansprüche bearbeiten.

CPT-Codes

Die American Medical Association hat die Aufgabe, CPT-Codes jährlich zu entwickeln, zu überarbeiten und zu aktualisieren. Die Codes bestehen aus fünfstelligen Zahlen, wobei jedem Code eine bestimmte Behandlung oder ein bestimmtes Verfahren zugeordnet ist, das von einem Gesundheitsdienstleister durchgeführt wird. Es gibt auch CPT-Codes für chirurgische und diagnostische Dienstleistungen. Jeder Code trägt einen entsprechenden Kosten- oder Preis für die betreffende Dienstleistung. Krankenversicherungsgesellschaften basieren ihre Erstattungsbeträge auf den spezifischen Codes, die auf einem medizinischen Abrechnungsanspruch verwendet werden. Da verschiedene Versicherungsgesellschaften den Anbietern und Verbrauchern unterschiedliche Arten von Krankenversicherungsplänen anbieten, kann der mit jedem Code verbundene Preis je nach den Bedingungen des Vertrags zwischen dem Anbieter und der Versicherungsgesellschaft variieren.

Diagnosecodes

Gesundheitsdienstleister müssen bei der Abrechnung von Behandlungen und Dienstleistungen nachweisen, dass eine bestimmte Behandlung oder Dienstleistung medizinisch notwendig war. Diagnosecodes – auch als ICD-9-Codes bekannt – stellen einen Codesatz bereit, der die medizinische Notwendigkeit für abgerechnete Dienstleistungen kommuniziert. Folglich können Versicherungsgesellschaften nur für erbrachte Dienstleistungen bezahlen, wenn die entsprechenden ICD-9-Codes neben den CPT-Codes erscheinen. Diagnosecodes geben die Art des zu behandelnden Zustands an, sodass ein bestimmter Zustand nur mit bestimmten Behandlungscodes übereinstimmt. In Fällen, in denen ein Anbieter eine bestimmte erbrachte Behandlung ändert, müssen zweistellige Codes, sogenannte Modifier, ebenfalls neben den CPT- und ICD-9-Codes erscheinen.

Code-Kategorien

CPT-Codes fallen basierend auf der Art der Behandlung oder des Verfahrens in verschiedene Kategorien. Dienstleistungen im Zusammenhang mit Fallbewertung und -management bilden eine Kategorie von CPT-Codes, die auf medizinischen Abrechnungsansprüchen als 99201 bis 99499 erscheinen. Wenn ein Anbieter eine Art von Anästhesie verwendet, umfasst die verwendete CPT-Code-Kategorie die Zahlen 00100 bis 01999. Es gibt auch Code-Kategorien für Chirurgie, Radiologie, Medikamente sowie Pathologie- und Labordiagnostik. Die Anforderungen der Versicherungsgesellschaften schränken die Fähigkeit eines Unternehmens ein, für unbeabsichtigte Fehler anzupassen, die für Abrechnungsbearbeiter offensichtlich erscheinen mögen, sodass Anbieter bei der Abrechnung bestimmter Behandlungen oder Verfahren die entsprechende Code-Kategorie verwenden müssen.