Medizinische Fortschrittsberichte: Ein Leitfaden für Gesundheitsfachkräfte

Einleitung

Der Zweck eines medizinischen Fortschrittsberichts ist es, eine bessere Patientenversorgung zu bieten, da er den Mitgliedern eines Gesundheitsteams die Möglichkeit gibt, ihre Beobachtungen zum Zustand eines Patienten zu notieren, einschließlich aller Nebenwirkungen von Medikamenten. In den meisten Fällen werden Fortschrittsnotizen täglich aufgezeichnet, damit alle Mitglieder des medizinischen Personals, die einen Patienten betreuen, über Probleme, diagnostische Tests, Medikamente und Behandlungen informiert sind. Fortschrittsnotizen sind ein wichtiges Werkzeug zur Kommunikation von Fakten über den Zustand eines Patienten, jedoch sollten die Informationen so organisiert sein, dass andere den Fortschritt des Patienten leicht verfolgen können.

Anleitung

1. Identifizieren Sie den Patienten, indem Sie seine demografischen Daten oben auf der Seite angeben. Der Name des Patienten, die Aktennummer, die Adresse, die private Telefonnummer, das Geschlecht, die Sozialversicherungsnummer und das Geburtsdatum werden normalerweise aufgeführt. Einige Berichte enthalten auch den Beruf des Patienten, die geschäftliche Telefonnummer und den Namen des Bürgen. Die Körpergröße, das Gewicht und die Rasse des Patienten können ebenfalls enthalten sein, da diese Informationen häufig Hinweise auf eine mögliche Ursache für das zu behandelnde medizinische Problem (die zu behandelnden medizinischen Probleme) liefern.
2. Fügen Sie das Datum des Berichts zusätzlich zu den Namen und Initialen aller Personen hinzu, die Einträge im Bericht vornehmen. Alle Einträge sollten von der Person, die die Notiz macht, initialisiert werden.
3. Fassen Sie kurz die Hauptbeschwerde und Beschreibung der Symptome des Patienten zusammen, aktuelle medizinische Zustände und frühere Krankengeschichte, einschließlich relevanter Fakten aus der Familienanamnese. Notieren Sie alle Aspekte des Lebensstils des Patienten, die signifikante Risikofaktoren darstellen (z. B. Rauchen, Alkohol-/Drogenmissbrauch).
4. Beschreiben Sie alle bei einer körperlichen Untersuchung festgestellten Abnormalitäten. Protokollieren Sie die Vitalzeichen des Patienten und die Details selbst subtiler beobachteter Veränderungen beim Patienten.
5. Machen Sie Notizen bezüglich der Ernährung des Patienten, da die Ernährung manchmal den Fortschritt einer Person beeinflussen kann. Zum Beispiel sind bestimmte Lebensmittel dafür bekannt, mit Medikamenten zu interagieren, indem sie die Wirksamkeit eines Arzneimittels erhöhen oder verringern. Nahrung kann auch allergische Reaktionen auslösen und sollte als Ursache ausgeschlossen werden, wenn eine Medikamentenallergie vermutet wird.
6. Führen Sie Aufzeichnungen über Labore, diagnostische Tests und alle bildgebenden Verfahren. Stellen Sie sicher, dass Sie das Datum angeben, an dem die Tests angeordnet wurden. Notieren Sie die Ergebnisse. Schreiben Sie eine kurze Zusammenfassung aller durchgeführten Verfahren sowie der Ergebnisse. Der Bericht sollte die Reaktion des Patienten auf die Behandlung beschreiben, ob erfolgreich oder unwirksam. Machen Sie eine Notiz von Eindrücken, die von anderen Gesundheitsfachkräften als Ergebnis von medizinischen Konsultationen geäußert werden.
7. Listen Sie alle Medikamente auf, die der Patient derzeit einnimmt. Geben Sie den Namen des Medikaments, die Stärke, die Dosierung und die vorgeschriebene Verabreichungsroute an (z. B. oral, injiziert, topisch, inhaliert). Identifizieren Sie jedes Medikament, das abgesetzt wird. Geben Sie den Namen des Arzneimittels und die Art der Reaktion an. Die Medikamentenhistorie sollte auch alle rezeptfreien Medikamente oder Kräuter enthalten, die der Patient einnimmt.