Umfassender Leitfaden zum Schreiben von Körperbeurteilungen für Pflegekräfte

Das Verfassen einer körperlichen Beurteilung ist der erste Schritt, den Pflegekräfte unternehmen, wenn sie Daten über einen Patienten sammeln. Die Beurteilung wird schriftlich durchgeführt, da die Ergebnisse validiert, organisiert, analysiert und dann in der Patientenakte aufgezeichnet werden müssen. Pflegekräfte streben danach, eine vollständige Krankenakte zu erhalten, bevor Ärzte eine Untersuchung durchführen, die zu einer Diagnose und einem vorgeschlagenen Behandlungsplan führt. Die beiden Hauptarten von Daten, die Pflegekräfte zum Verfassen einer körperlichen Beurteilung verwenden, sind subjektive Daten, die durch Interviews mit dem Patienten und Familienmitgliedern gesammelt werden, und objektive Daten, die auf direkter Beobachtung basieren.

Anleitung

1. Finden Sie heraus, welche Art von Beurteilung Sie durchführen müssen. Schreiben Sie zum Beispiel „erste Beurteilungen“ so bald wie möglich nach der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus. Wenn Sie eine „problemorientierte Beurteilung“ schreiben, müssen Sie wissen, welche Fragen Ihnen helfen, den Status des Problems zu bestimmen, das der Patient in der ersten Beurteilung gemeldet hat. „Notfallbeurteilungen“ werden sofort geschrieben, normalerweise während der Patient wegen eines schweren Zustands behandelt wird. Eine „zeitverzögerte Beurteilung“ wird in bestimmten Abständen durchgeführt, normalerweise damit der Arzt entscheiden kann, ob die Behandlung dem Patienten geholfen hat.
2. Beginnen Sie die körperliche Beurteilung, indem Sie die aktuellen Beschwerden des Patienten notieren. Laut Nursingcrib.com können Sie die Symptome des Patienten erfahren, indem Sie den Patienten fragen, mit einem Familienmitglied sprechen oder eine andere Krankenschwester oder einen anderen Arzt fragen, der den Patienten betreut hat.
3. Beobachten Sie den Patienten und zeichnen Sie Ihre Ergebnisse unter dem Abschnitt „objektive Daten“ auf. Ärzte von Medlaw.com schlagen vor, dass Pflegekräfte beachten, ob der Patient lethargisch oder voller Energie zu sein scheint, ob er ohne Hilfe gehen kann, ob er ohne Hilfe auf die Untersuchungstabelle steigen kann, ob er Schwierigkeiten hat, mehrere Minuten zu sitzen oder zu stehen, ob er bei Bewusstsein scheint.
4. Sammeln Sie Informationen, um eine Krankenpflege-Anamnese zu vervollständigen. Nursingcrib.com unterteilt diese Informationen in die folgenden zehn Kategorien: biografische Daten, Grund, warum der Patient Versorgung sucht, Anamnese des vorliegenden Zustands, Krankengeschichte des Patienten (einschließlich Operationen und Impfungen), Überprüfung der Systeme, Einzelheiten zum Lebensstil des Patienten (Schlafmuster, Gewohnheiten, Ernährung), soziale Informationen (Beziehungen, Arbeit), psychologische Daten und Muster der medizinischen Versorgung (ob der Patient einen Hausarzt hat).
5. „Mehr Zeit zum Zuhören verbringen“ ist, wie NurseReview.org vorschlägt, wie Pflegekräfte eine Fülle von Informationen direkt vom Patienten und der Familie des Patienten erhalten können. NurseReview.org empfiehlt auch, dass Pflegekräfte lernen, offene und geschlossene Fragen zu stellen. Offene Fragen ermutigen den Patienten, frei zu sprechen und Informationen preiszugeben, von denen der Patient glaubt, dass sie irrelevant sind, die aber einem Arzt bei der Diagnosestellung helfen könnten.