Umfassende Arztdokumentation: Best Practices und Anforderungen

Wenn es um die Patientenversorgung geht, ist eines der wichtigsten Werkzeuge, die ein Arzt hat, eine gute Dokumentation. Es mag nicht übermäßig wichtig klingen, aber eine gründliche Akte über einen Patienten kann wichtige Informationen enthalten, die für die Behandlung relevant sind. Sie ermöglicht es Ärzten auch, den Fortschritt eines Patienten zu verfolgen und die Behandlung bei Bedarf anzupassen. Beim Verfassen der Patientendokumentation bleibt wenig Raum für Nachlässigkeit, wenn ein genauer und nützlicher Aufzeichnungsbestand geführt werden soll. Zu diesem Zweck folgt die Patientendokumentation einer Reihe von Richtlinien, um eine hohe Qualität zu gewährleisten.

Hauptbeschwerde

Eines der ersten Dinge, die in eine Patientenakte aufgenommen werden, ist die Hauptbeschwerde (CC) oder der Grund, warum der Patient zum Arzt gekommen ist. Die CC wird kurz beschrieben, sei es eine Liste von Symptomen, eine vorläufige Diagnose oder ein Besuch auf Empfehlung eines anderen Arztes. Diese Beschreibung wird normalerweise in den Worten des Patienten wiedergegeben.

Anamnese

Als Nächstes wird eine Anamnese erhoben. Diese Anamnese umfasst die Anamnese der CC, einschließlich Faktoren wie Lokalisation, Schweregrad und modifizierende Faktoren. Sie umfasst auch eine Überprüfung von Körpersystemen, die von der CC betroffen sein könnten. Der Arzt fragt nach der Konstitution des Patienten (Fieber, Gewichtsverlust usw.), seinen Augen, Ohren, Nase, Mund und Rachen und anderen Systemen. Diese Fragen helfen, potenzielle Anzeichen oder Symptome zu identifizieren, die der Patient erlebt oder möglicherweise erlebt hat. Die Anamnese umfasst auch die vorherige Krankengeschichte des Patienten, relevante Familienanamnese und soziale Aktivitäten.

Körperliche Untersuchung

Der Arzt führt dann eine körperliche Untersuchung durch. Diese Untersuchung kann auf relevante Körperregionen beschränkt sein oder eine umfassendere Untersuchung umfassen. Die Befunde der Untersuchung werden in der Patientenakte vermerkt.

Diagnose, Behandlung und Risiken

Der Arzt muss die Diagnose oder Diagnosen vermerken, falls erforderlich. Er muss auch mögliche Behandlungs- und Managementoptionen, die Menge und Komplexität der zu prüfenden Daten sowie die Risiken von Komplikationen oder Mortalität im Zusammenhang mit der Diagnose und Behandlung aufzeichnen.

Überweisungen und Konsultationen

Wenn eine Überweisung erforderlich ist, muss der Arzt diese dokumentieren und angeben, an welchen Arzt er den Patienten überweist.

Patientenaufklärung und Nachsorge

Der Arzt muss auch eine Notiz über alle Informationen machen, die dem Patienten bezüglich seiner Diagnose und/oder Behandlung gegeben werden. Alle Empfehlungen für die Nachsorge, einschließlich weiterer Besuche, sollten ebenfalls vermerkt werden.

Testergebnisse

Die Akte sollte eine Kopie aller durchgeführten Tests enthalten.

Verschreibungen und rezeptfreie Arzneimittel

Alle verschreibungspflichtigen oder rezeptfreien Arzneimittel sollten mit Dosierung in der Akte aufgeführt werden.