Wie Fortschritt Notizen Schreiben in SOAP Format

Die SOAP-Format ist eine Möglichkeit für medizinische Fachkräfte , um eine klare, präzise Dokumentation der Betreuung eines Kunden zu liefern. Es wird von einer Vielzahl von Anbietern , darunter Ärzte , Krankenschwestern, Sanitäter und psychische Gesundheit -Anbietern verwendet. SOAP-Format soll einen Patienten untersuchen das Wohlbefinden und Fortschritt aus mehreren Perspektiven , die ihm letztendlich die bestmögliche Pflege. Anleitung
Subjektive
1

aus der Sicht des Patienten Erzählen Sie die Geschichte . Wer ist er? Wie kann er am besten in seiner aktuellen Zustand beschrieben werden?
2

Hinweis primäre Beschwerde des Patienten. In diesem Schritt sollten Sie ausführlich , wie der Patient sich selbst als Gefühl. Überlassen Sie nichts aus , da es alle wichtig sein.
3

Liste des Patienten spezifische Beschwerde . Hat es kommen plötzlich auf oder wurden dort Warnzeichen ? War er verletzt ? Wenn ja, wie und wann? Wo war er , als es passierte ? Finden Sie heraus, ob es noch etwas zu der Zeit der Verletzungen oder Zwischenfall zu verbessern oder zu ändern, seine Symptome getan .
4

Fügen Krankengeschichte des Patienten. Dies ist wichtig, weil man scheinbar unabhängige Ereignis kann zu einer anderen führen . Wenn seine primäre Beschwerde , zum Beispiel, ist eine Depression , ein Schädeltrauma oder letzten Kampf mit Depressionen ist relevant .
5

Listen Sie alle Medikamente er nimmt derzeit oder hat gerade aufgehört .
< Br >
Ziel
6

geben Sie Ihre Perspektive . Was war Ihr erster Eindruck von den Patienten ? Schien er wach und in der Lage, Fragen zu beantworten ? Haben seine Geschichte sinnvoll für Sie? Wenn Sie auf der Bühne waren , was war Ihr Eindruck von dem Vorfall ?
7

Beitrag eine genaue Abrechnung der seine Vitalzeichen , oder im Falle einer psychischen Beratung, einer Bilanzierung von seiner aktuellen psychischen Zustand .
8

Liste etwas während der körperlichen Untersuchung entdeckt werden, wenn die Beschwerde ist physikalischer Natur . Wird die Beschwerde in der psychischen Natur sind, notieren Sie alles, was Sie auf die Zeit mit den Patienten zu finden.
9

Beitrag irgendwelche allgemeinen Beobachtungen, die Sie haben , wie zum Beispiel das Verhalten des Patienten , das Verhalten und den Zustand der jedermann , die mit ihm geht, wie er gekleidet , oder wenn er scheint unter dem Einfluss von Drogen oder Alkohol sein.
Bewertung
10

Ihre Schlussfolgerungen Bestimmen Sie auf der Grundlage Ihrer ersten Treffen mit diesem Patienten .
11

Listen Sie Ihre wahrscheinliche Diagnose und keine Alternativen , die Ihnen entstanden sind.
12

synthetisieren die objektive und subjektive Informationen über den Patienten , halten sie sich kurz .
Plans
13

Entwickeln Sie einen Aktionsplan. Was glauben Sie, muss der nächste Schritt in der Behandlung beachtet werden?
14

im nächsten Schritt Assist . Wenn es sein muss , verweisen ihn an einen Spezialisten oder planen Sie eine Follow-up- Termin.
15

den Ansatz, den Sie gehen, um im Umgang mit diesen Patienten und die Liste , warum Sie diesen Weg gewählt haben Einsatz Design .