Einleitung
Von Pflegeassistenten bis hin zu Neurochirurgen ist die medizinische Dokumentation eine Anforderung, die viele verschiedene Zwecke erfüllt. Dokumentation dient als Beschreibung des Zustands des Patienten und der bereitgestellten medizinischen Versorgung. Es ist wichtig, dass Anbieter Beurteilungen, Beobachtungen und Aussagen des Patienten dokumentieren, damit eine angemessene Versorgung gewährleistet und fortgesetzt werden kann. Es gibt viele verschiedene Formate, die Sie verwenden können, um dem Anbieter zu helfen, einen vollständigen, klaren und prägnanten Bericht zu erstellen.
S.O.A.P.-Format
-
Subjektive Informationen
Achten Sie auf subjektive Informationen des Patienten. Diese Informationen sind das, was der Patient angibt oder wie er sein Problem oder seine Beschwerde beschreibt. Zum Beispiel gibt ein Patient an: „Ich habe Brustschmerzen, und sie begannen, während ich schlief.“ Subjektive Dokumentation wird nicht durch Fakten gestützt und kann unterschiedlichen Interpretationen unterliegen.
-
Objektive Informationen
Suchen Sie nach objektiven Informationen. Diese Art von Informationen ist das, was der Anbieter sieht oder beobachtet. Zum Beispiel: „Die Haut des Patienten ist sehr blass, kühl und feucht.“ Objektive Dokumentation stützt die Diagnose und den Behandlungsplan des Arztes.
-
Beurteilung abschließen
Eine Beurteilung ist eine Auswertung eines oder mehrerer Körperbereiche. Die Dokumentation kann eine Kombination aus subjektiven und objektiven Informationen umfassen. Sobald die Beurteilung abgeschlossen ist, müssen Anbieter Befunde und Aussagen des Patienten dokumentieren. Ein Beispiel für diese Dokumentation wäre: „Bluterguss im oberen Bauch festgestellt, und der Patient verzog das Gesicht, als der Bereich abgetastet wurde.“
-
Behandlung oder Versorgung planen
Dieser Bereich der Dokumentation variiert je nach Rolle des medizinischen Anbieters. Zum Beispiel wird ein Arzt über angeordnete Tests, angeordnete Medikamente, Behandlung und weitere Nachsorge zu späteren Zeitpunkten schreiben. Pflegekräfte können den Pflegeplan für ihre Schicht dokumentieren. Dies kann Gehen und Verbandswechsel umfassen. Die Dokumentation der von Sanitätern geleisteten Versorgung zeigt Versorgung, die am Ort des Geschehens und im Rettungswagen geleistet wurde.
C.H.A.R.T.-Format
-
Hauptbeschwerde notieren
Schreiben Sie die Hauptbeschwerde des Patienten auf. Beispiele können Husten, Brustschmerzen, Atemnot oder Halsschmerzen sein. Dies ist der Grund für den Besuch.
-
Anamnese erheben
Eine Anamnese kann frühere Operationen oder Krankenhausaufenthalte von vor vielen Jahren umfassen. Jüngere Ereignisse sind ebenfalls Teil einer Anamnese. Ein Beispiel wäre die Aussage eines Patienten, zwei Tage vor einem Praxisbesuch Fieber und Halsschmerzen gehabt zu haben. Eine gute Dokumentation der Anamnese eines Patienten liefert einen Zeitrahmen für andere Anbieter und Orientierung für zukünftige Entscheidungen.
-
Allergien erfragen
Finden Sie heraus, welche Allergien der Patient hat. Dokumentieren Sie dies klar und häufig. Es ist wichtig zu wissen, welche Medikamente oder Substanzen allergische Reaktionen auslösen, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten.
-
Erhaltene Behandlungen und Reaktion auflisten
Listen Sie auf, welche Behandlungen der Patient erhalten hat und wie seine Reaktion war. Die Dokumentation der Reaktion des Patienten auf Therapien und Medikamente ist entscheidend, um sicherzustellen, dass der Pflegeplan funktioniert oder nicht. Diese Kommunikation ist auch hilfreich, um die Anordnungen des Arztes und die Nachsorge zu leiten.
-
Überweisung dokumentieren
Dokumentieren Sie, ob der Patient in eine andere Abteilung, Einrichtung oder zu einem anderen Anbieter überwiesen wurde. Es ist wichtig zu dokumentieren, warum der Patient überwiesen wurde. Es kann so einfach sein, dass der Patient von einer Intensivstation auf eine Station für Innere Medizin/Chirurgie überwiesen wurde, weil es ihr besser geht. In einigen Fällen wird ein Patient in eine andere Einrichtung mit speziellen Geräten und Chirurgen überwiesen.
