HIT ist eine lebensbedrohliche, immunvermittelte prothrombotische Störung, ausgelöst durch Heparin (UFH oder LMWH). Inzidenz: 0,1–5 % abhängig von Population und Heparintyp.
Pathophysiologie
- Heparin bindet Plättchenfaktor 4 (PF4) → konformationelle Veränderung → Anti-PF4/Heparin-IgG-Antikörper bilden sich.
- Immunkomplexe binden an FcγRIIa auf Plättchen → Aktivierung → Thrombingeneration, Mikropartikel-Freisetzung, Plättchenverbrauch (Thrombozytopenie) UND Thrombose (HITT).
Klinische Präsentation
- Thrombozytopenie: Plättchenzahl-Abfall ≥50 % vom Basiswert (Nadir 20–100k typisch; selten <10k).
- Timing: Typischerweise Tage 5–14 nach Heparinbeginn (früher bei vorheriger Exposition innerhalb 100 Tage).
- Thrombose (HITT): 30–50 % entwickeln arterielle (Limbischämie, Schlaganfall, Herzinfarkt) oder venöse (DVT, Lungenembolie, ungewöhnliche Orte: Nebennierenblutung, Hirnvenenthrombose) Thrombose.
- Hautnekrose an Heparin-Injektionsstellen.
- Selten: Anaktoktoide Reaktionen mit IV-Heparin-Bolus.
Diagnose: 4Ts-Score + Labortestung
| 4Ts-Kategorie | 2 Punkte | 1 Punkt | 0 Punkte |
|---|
| Thrombozytopenie | >50 % Abfall, Nadir ≥20k | 30–50 % Abfall oder Nadir 10–19k | <50 % Abfall oder Nadir <10k |
| Timing | Tage 5–10 oder ≤1 Tag (vorherige Exposition) | Nach Tag 10 oder <1 Tag (keine vorherige) | Sonstiges |
| Thrombose | Neue Thrombose, Hautnekrose, anaktoide Reaktion | Progrediente/rezidivierende Thrombose, stille Lungenembolie | Keine |
| Andere Ursachen | Keine erkennbar | Möglich | Sicher |
Score: 0–3 niedrig, 4–5 intermediär, 6–8 hohe Wahrscheinlichkeit.
- Niedriger 4Ts: HIT ausgeschlossen; kein Test nötig.
- Intermediär/hoch: Anti-PF4/Heparin-ELISA bestellen (hohe Sensitivität). Wenn negativ, HIT ausgeschlossen. Wenn positiv → funktionaler Assay (Serotonin-Freisetzungstest, SRA) zur Bestätigung (hohe Spezifität).
Sofortiges Management
- ALLES HEPARIN STOPPEN (UFH, LMWH, Heparin-Flushes, heparinbeschichtete Katheter).
- NICHT-HEPARIN-ANTIKOAGULANS STARTEN in therapeutischer Dosis sofort:
- Argatroban (IV, hepatischer Metabolismus; bevorzugt bei Nierenversagen).
- Bivalirudin (IV, kurze Halbwertszeit; prozedurale Anwendung).
- Fondaparinux (SC; off-label, aber weit verbreitet; renale Clearance).
- DOACs (off-label; entstehende Daten für Rivaroxaban, Apixaban).
- Plättchentransfusion: Kontraindiziert außer bei lebensbedrohlicher Blutung (fördert Thrombose).
- Plättchen täglich überwachen bis Erholung (>150k).
- Übergang zu VKA (Warfarin) NUR nach Plättchenregeneration, mit ≥5 Tagen Überlappung, Ziel-INR 2–3. Warfarin-Monotherapie anfangs vermeiden (Protein-C-Abbbau → Warfarin-induzierte Hautnekrose).
Langfristig
- Antikoagulation 3 Monate, wenn Thrombose (HITT); bei isolierter HIT unklar (oft 4–6 Wochen).
- Heparin für immer vermeiden: Allergie dokumentieren; Alternativen für zukünftige Prozeduren verwenden.
- Zukünftige Operation: Nicht-Heparin-Antikoagulationsüberbrückung.
HIT ist ein medizinischer Notfall. Verzögerung in Diagnose oder Behandlung erhöht Thrombose- und Mortalitätsrisiko.
