Das Management von Cholelithiasis hängt vom Symptomstatus, Steinmerkmalen und Patientenfaktoren ab. Asymptomatische Steine erfordern in der Regel keine Behandlung.
1. Medizinische Auflösung (Für symptomatische, nicht-chirurgische Kandidaten)
- Ursodesoxycholsäure (UDCA): 8–10 mg/kg/Tag. Wirksam nur für durchstrahlbare, Cholesterinsteine <5 mm in einer funktionierenden Gallenblase (passiver Zystikgang). Erfolgsrate 40–60 % bei 6–24 Monaten; Rezidiv 50 % nach 5 Jahren.
- Chenodesoxycholsäure: Weniger verwendet wegen Hepatotoxizität und Durchfall.
- Orale Gallensalze: Adjuvans; begrenzte Evidenz.
2. Nicht-invasive Verfahren
- ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie): Zerkleinert Steine für den Gallenwegspassage. Wird mit UDCA verwendet. Begrenzte Verfügbarkeit; am besten für einzelne Steine <2 cm. Risiken: Gallenkolik, Pankreatitis durch Fragmente.
- Perkutane Kontaktauflösung (MTBE): Historisch; toxisch, selten verwendet.
3. Endoskopisch
- ERCP + Sphinkterotomie ± Steinextraktion: Für Choledocholithiasis (Steine im gemeinsamen Gallengang). Nicht für Gallenblasensteine allein.
- EUS-gesteuerte Gallenblasenentlastung: Entstehende Option für hochchirurgierisiko Cholezystitis.
4. Chirurgisch (Definitiv für symptomatische Gallenblasensteine)
- Laparoskopische Cholezystektomie: Goldstandard. 4 Ports, <1 Stunde, typischerweise ambulant. Konversionsrate 2–5 %.
- Offene Cholezystektomie: Bei dichten Adhäsionen, Pfortaderhochdruck oder unklarer Anatomie.
- Einzelinzision (SILC) und robotisch: Kosmetische/technische Varianten mit äquivalenten Ergebnissen.
5. Besondere Szenarien
- Akute Cholezystitis: Frühe laparoskopische Cholezystektomie (<72 Stunden) bevorzugt; oder perkutane Cholezystostomie-Drainage als Überbrückung.
- Gallensteinpankreatitis: Cholezystektomie während derselben Aufnahme nach Abklingen (leicht) oder nach Nekrosebereinigung (schwer).
- Porzellangallenblase: Profilaktische Cholezystektomie wegen Krebsrisiko.
- Schwangerschaft: Zweites Trimester für Operation bevorzugt; UDCA als überbrückende Maßnahme.
Entscheidungsrahmen
Symptomatische Steine → Operation. Asymptomatisch → beobachten (außer Hochrisiko: Porzellan, >3 cm, Transplantationskandidaten). Nicht für Operation geeignet → UDCA ± ESWL (ausgewählte Fälle). CBD-Steine → ERCP ± Cholezystektomie.
