Triage-Bericht: Ein umfassender Leitfaden für Pflegekräfte

Da keine Zeit zu verlieren ist, verfassen Notfallkrankenschwestern und -krankenpfleger Triage-Berichte, die den medizinischen Zustand eines Patienten für Ärzte bewerten, die über die richtige Behandlung entscheiden müssen. Anfänger befolgen ein vorgeschriebenes Triage-Berichtsformat, das von Pflegeschulen oder medizinischen Vereinigungen wie dem American College of Surgeons empfohlen wird. Während erfahrene Pflegekräfte instinktiv wissen, welche Fragen entscheidende medizinische Informationen liefern, sind sie auch zurückhaltend, von standardmäßigen Triage-Verfahren abzuweichen.

Anleitung

1. Beginnen Sie den Bericht mit einer vollständigen Identifikation des Patienten. Geben Sie den vollständigen Namen, die Wohnadresse, den Arbeitsplatz, die Telefonnummer und das Geburtsdatum des Patienten an. Notieren Sie das Datum und die Uhrzeit, zu der der Patient die Notaufnahme betreten hat.

2. Beschreiben Sie die Ankunftsart des Patienten. Zum Beispiel: Ist der Patient selbst eingegangen oder wurde er von einem Familienmitglied oder einem Rettungswagen transportiert?

3. Geben Sie den Grund für den Besuch an. Geben Sie an, ob der Patient an einem Unfall beteiligt war, sich unwohl fühlte oder sich selbst verletzt hat. Notieren Sie das Datum des Unfalls oder den Beginn der Erkrankung, falls der Patient mehr als 24 Stunden mit der Behandlung gewartet hat.

4. Notieren Sie die wichtigsten medizinischen Beschwerden des Patienten, allgemein bekannt als „Anamnese der aktuellen Erkrankung“. Beschreiben Sie, was der Patient verspürt. Zum Beispiel können Patienten Rückenschmerzen oder Schwindel empfinden.

5. Fassen Sie für Unfallopfer kurz den Ereignisverlauf zusammen. Zum Beispiel: Berichteten Insassen eines Autos, dass der Patient nach dem Aufprall das Bewusstsein verlor, oder berichtete ein Patient über Verletzungen, lehnte jedoch eine medizinische Behandlung am Unfallort ab.

6. Beschreiben Sie die Krankengeschichte des Patienten. Notieren Sie chronische Erkrankungen wie Asthma oder Diabetes. Geben Sie Beschreibungen und Daten früherer Operationen des Patienten an.

7. Identifizieren Sie die aktuellen Verschreibungen des Patienten. Listen Sie weitere rezeptfreie Medikamente auf, die der Patient regelmäßig einnimmt.

8. Beschreiben Sie das Erscheinungsbild, die Stimmung und das Verhalten des Patienten. Notieren Sie ungewöhnliche Kleidungswahl. Geben Sie an, ob die Stimmung des Patienten aufgehellt oder deprimiert ist. Weisen Sie darauf hin, ob der Patient aufgeregt erscheint oder dem Notfallpersonal kooperativ gegenübersteht.

9. Berichten Sie über den Verlauf des Patienten in der Notaufnahme. Zum Beispiel: Wurde der Patient nach der Schilderung seiner Hauptbeschwerden der Triage-Krankenschwester in den Röntgenraum transportiert und anschließend ein Beruhigungsmittel verabreicht?

10. Fassen Sie die Entlassungsanweisungen zusammen. Zum Beispiel: Wurde der Patient über die Wundversorgung unterwiesen oder wurde ihm angewiesen, innerhalb von zwei Tagen nach der Entlassung seinen regulären Arzt aufzusuchen? Identifizieren Sie verordnete Medikamente unter Angabe der Dosierung und Dosis.