Hochwertige klinische Dokumentation folgt den 6 C's – einer Eselsbrücke, die sicherstellt, dass Aufzeichnungen rechtlich verteidigbar, klinisch nützlich und die Kontinuität der Versorgung unterstützen.
Die 6 C's erklärt
- Klarheit (Clearness): Leserlich, eindeutig, prägnant. Standardterminologie verwenden; vage Formulierungen vermeiden („Patient geht es besser“). Objektive Befunde dokumentieren.
- Vollständigkeit: Alle relevanten Daten: Anamnese, Untersuchung, Beurteilung, Plan, informierte Einwilligung, Überweisungen, Nachsorgeanweisungen. Keine leeren Felder in strukturierten Vorlagen.
- Aktualität (Timeliness): Zeitnah oder sobald wie möglich dokumentieren. Späte Einträge müssen Zeitstempel, Unterschrift und die Bezeichnung „späterer Eintrag“ tragen. Nie zurückdatieren.
- Vertraulichkeit: HIPAA-konforme Zugriffskontrollen, Verschlüsselung, Audit-Trails. Minimum-Necessary-Standard für den Austausch. Protokolle zur Verletzungsmeldung.
- Kontinuität (Organisation): Logischer Fluss (SOAP/APSO). Einfacher Abruf vergangener Daten. Querverweise für Ergänzungen/Korrekturen. Problemlisten aktualisiert.
- Korrektheit (Genauigkeit): Tatsachlich, verifiziert, fehlerfrei. Fehler mit einfachem Durchstreichen, Initialen, Datum und Grund korrigieren – niemals ausradieren/überkleben/überschreiben.
Warum es wichtig ist
- Patientensicherheit: Verhindert Fehler bei Übergaben, Medikamentenabstimmung, Nachsorge
- Rechtlicher Schutz: „Wenn es nicht dokumentiert wurde, wurde es nicht getan.“ Verteidigt gegen Haftpflichtansprüche.
- Erstattung: Unterstützt Kodierung, medizinische Notwendigkeit, Audit-Konformität
- Qualitätskennzahlen: Ermöglicht Registerberichterstattung, Forschung, Populationsgesundheit
EHR-spezifische Tipps
- Strukturierte Datenfelder verwenden, nicht nur Freitext
- Copy-forward minimieren; jeden Eintrag verifizieren
- Klinische Argumentation dokumentieren, nicht nur Häkchen setzen
- Unterzeichnen/attestieren gemäß Organisationsrichtlinie
