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E/M-Kodierung: Hauptkomponenten (Anamnese, Untersuchung, MDM, Zeit, Beratung)

Evaluation & Management (E/M) Code-Auswahl

Seit 2021 basieren Praxis-/Ambulanz-E/M-Level (99202–99215) primär auf Medizinischer Entscheidungsfindung (MDM) oder Gesamtzeit. Anamnese und Untersuchung werden nicht mehr bewertet, müssen aber als medizinisch angemessen dokumentiert werden.

Drei Säulen der MDM

Element	Level
Anzahl & Komplexität der behandelten Probleme	Minimal (1 selbstlimitierend) → Niedrig (2+ selbstlimitierend / 1 stabiles chronisch) → Moderat (1+ chronisch mit Exazerbation / 2+ stabiles chronisch / nicht diagnostiziertes neues Problem mit unsicherer Prognose) → Hoch (1+ chronisch mit schwerer Exazerbation / akute oder chronische Erkrankung, die Leben/Körperfunktion bedroht)
Umfang/Komplexität der geprüften Daten	Minimal (keiner/1 Test) → Niedrig (2+ Tests / 1 externe Notiz / 1 unabhängiger Anamnesegeber) → Moderat (3+ Tests / 1+ externe Notiz + Test / unabhängiger Anamnesegeber + Test / Managementbesprechung mit externem Arzt) → Hoch (3+ Kategorie-2-Elemente)
Risiko von Komplikationen/Morbidität/Mortalität	Minimal (OTC-Management) → Niedrig (Verschreibungsmanagement) → Moderat (Verschreibungsmanagement mit Überwachung / kleiner Eingriff) → Hoch (Medikamententherapie mit intensiver Überwachung / großer Eingriff / Entscheidung zur Hospitalisierung / Versorgung eskalieren)

Gesamtzeit

Umfasst alle persönlichen und nicht-persönlichen Aktivitäten am Begegnungsdatum: Anamnesenüberprüfung, Beratung, Anordnen/Interpretieren von Tests, Dokumentation, Versorgungskoordination. Zeitschwellen definieren Code-Level (z. B. 99214 = 30–39 Min bekannter Patient).

Beratung & Versorgungskoordination

Wenn >50 % der Begegnung Beratung/Koordination ist, kann Zeit der entscheidende Faktor sein. Themen und medizinische Notwendigkeit dokumentieren.

Dokumentations-Wesentliches

Hauptbeschwerde & HPI (relevante Positiv/Negativ).
Relevante ROS, PFSH (falls klinisch indiziert).
Gezielte oder umfassende Untersuchung (Befunde dokumentieren).
Bewertung & Plan mit klarer MDM-Begründung.
Zeitangabe bei zeitbasierter Kodierung: „Gesamtzeit 40 Minuten; >50 % Beratung.“

Andere E/M-Einstellungen

Notaufnahme, Krankenhausstationär/Beobachtung, Pflegeheim und Hausbesuche behalten das Drei-Komponenten-Framework (Anamnese, Untersuchung, MDM) bei; konsultieren Sie aktuelle CPT/AMA-Richtlinien für Details.

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