UB-04 Claim-Formular: Standardfarbe, Format und Verwendung

Das UB-04 (CMS-1450) einheitliche institutionelle Anspruchsformular wird auf weißem Papier mit roter Auslösetinte zum Scannen gedruckt. Es ist nicht rot.

Das Formular wird von Krankenhäusern, Fachpflegeeinrichtungen und anderen institutionellen Anbietern verwendet, um Medicare, Medicaid und private Versicherer für Einrichtungsgebühren abzurechnen.

Wichtige Merkmale

• Größe: 8,5″ × 11″
• Papier: Flint OCR
• Spezifische Feldpositionen (Form Locators 1–81) für Anbieter-, Patientendiagnose-, Verfahrens-, Gebühren- und Erlösartencode-Daten.

Die elektronische Einreichung (837I) hat das Papier weitgehend ersetzt, aber das Formularlayout bleibt der Standard-Mapping-Referenz.