Postoperative Berichte geben eine Schritt-für-Schritt-Abrechnung genau dessen, was während eines chirurgischen Eingriffs stattgefunden hat. Der Bericht enthält jedes Detail vom Grund für den Eingriff bis zu der Art und Weise, wie gut der Patient den Eingriff bewältigt hat. Patienten haben das Recht, eine Kopie des Berichts zu erhalten. Die Berichte werden aus Versicherungsgründen, für Krankenakten und aus persönlichen Gründen verwendet. Ein Chirurg, der während der Operation anwesend war, muss den Bericht diktieren und ihn zur Transkription schicken.
Anweisungen
- Identifizieren Sie den Patienten. Die erste Zeile des Berichts sollte den Patienten identifizieren. Patienten werden nach Namen, Geburtsdatum und Krankenaktennummer identifiziert.
- Identifizieren Sie das Operationsdatum und den beteiligten Arzt. Das Aufnahmedatum und das Operationsdatum sollten zusammen mit dem Entlassungsdatum – falls bekannt – angegeben werden. Die Chirurgen sollten ebenfalls aufgelistet werden. Fügen Sie den behandelnden Chirurgen sowie die anwesenden Assistenzärzte und Medizinstudenten hinzu.
- Geben Sie die präoperative Diagnose an. Die Diagnose ist der Grund, warum die Operation durchgeführt wird.
- Geben Sie den Namen des Eingriffs an. Beschreiben Sie den Eingriff in wenigen Worten.
- Notieren Sie die Art der verwendeten Narkose. Geben Sie auch die Anwendung von Hämostase – Mittel zur Verhinderung von Blutfluss – an.
- Beschreiben Sie die intraoperativen Befunde und geben Sie die Gründe an, warum die Operation durchgeführt wurde.
- Listen Sie die Schritte des Eingriffs auf. Beschreiben Sie im Detail, was genau während des Eingriffs passiert ist. Beginnen Sie mit der Markierung des Operationsgebiets und enden Sie mit der Naht.
- Dokumentieren Sie die Nachsorge des Patienten. Geben Sie an, wie der Patient die Operation überstanden hat, und welche postoperativen Anweisungen dem Patienten und den Pflegepersonen gegeben wurden.
- Diktieren Sie den Bericht.
- Unterzeichnen Sie den Operationsbericht. Der Operationsbericht sollte vom behandelnden Chirurgen durchgelesen und unterzeichnet werden.
