Texas: Archivierung medizinischer Unterlagen in Pflegeheimen – Anforderungen & Compliance

Einführung

Das Texas Department of Human Services reguliert die Büroverwaltung stark und stellt die Aktenführung und Archivierung unter besondere Prüfung durch den Texas Administrative Code (TAC). Titel 40, Teil 1, Kapitel 19 des TAC befasst sich mit der Verwaltung von Pflegeeinrichtungen. Nicht konforme Einrichtungen riskieren Geldbußen, Schließung und sogar strafrechtliche Verfolgung. Der Administrator einer Einrichtung muss schriftlich einen klinischen Aktenbetreuer benennen, der die Autorität, Verantwortung und Rechenschaftspflicht für alle Funktionen des Aktenbüros trägt.

Benötigte Utensilien

• Aktenordner mit End-Laschen
• Farbkodierte Etiketten

Anleitung

1. Überprüfen Sie die Richtlinien und Verfahren Ihrer Einrichtung bezüglich der Vertraulichkeit von Akten. Dies wird Ihnen als Leitfaden dienen, wenn Sie neue und archivierte Unterlagen archivieren. Wenn Ihre Einrichtung keine schriftliche Richtlinie zur Vertraulichkeit von Akten hat, müssen Sie eine sofort erstellen und implementieren, wie von TAC 19.1912 vorgeschrieben.

2. Richten Sie einen Eingangs- und Ausgangskorb für Akten ein (geschützt durch das Aktenpersonal) mit einem Ausleihsystem. Dieses System muss vollständige Sicherheit bieten und den unbefugten Zugriff auf Unterlagen verhindern, wie von TAC 19.1910 erforderlich. (Zwei beschriftete Tabletts an einem unbeaufsichtigten Schalter qualifizieren nicht als sicheres Eingangs-/Ausgangskorb-System.) Der Zugriff auf Unterlagen erfordert einen ärztlichen Auftrag. Zeichnen Sie alle ärztlichen Aufträge sowie alle Aktenaktivitäten auf.

3. Verwenden Sie farbkodierte Etiketten, um Akten leicht auffindbar zu machen. Weisen Sie bestimmte Farben den Buchstaben des Alphabets zu und archivieren Sie nach dem Nachnamen des Bewohners. Zum Beispiel erhalten alle Akten von A bis C grüne Etiketten, D bis F orange Etiketten usw. Wenn Ihre Einrichtung ein klinisches Aktennummernsystem verwendet, wenden Sie die farbkodierte Methode darauf an und archivieren Sie entsprechend. (Grüne Etiketten für Akten 1200 bis 1499, orange für 1500 bis 1799 usw.)

4. Bezeichnen Sie Lagerplätze für aktive und inaktive Akten. Einige Büros entscheiden sich für offene Regale für aktive Akten (Akten aktueller Bewohner) und Schrankarchivierung für inaktive Akten oder Archive. TAC 19.1910 verlangt von Pflegeeinrichtungen, medizinische Unterlagen fünf Jahre ab dem Datum, an dem die medizinischen Leistungen enden, aufzubewahren. Wenn Ihre Einrichtung Minderjährige betreut, müssen ihre Unterlagen drei Jahre nach Erreichen des gesetzlichen Alters des Bewohners gemäß texanischem Recht aufbewahrt werden.

5. Erstellen Sie ein Deckblatt für jede Akte. Dieses Blatt enthält in der Regel grundlegende Informationen über den Bewohner (Name, Geburtsdatum, Zimmernummer, klinische Aktennummer usw.) sowie eine Checkliste der Dokumentation, die die Akte enthalten sollte. Deckblätter variieren je nach Einrichtung und sind im Allgemeinen dem administrativen Ermessen überlassen. TAC 19.1911 verlangt jedoch, dass alle Deckblätter den Namen, die Postanschrift und die Telefonnummern des behandelnden Arztes angeben.

6. Stellen Sie Akten zusammen und stellen Sie sicher, dass jede vollständig ist und ausreichend Informationen enthält, um den Bewohner zu identifizieren und zu versorgen. Der TAC verlangt, dass eine Akte mindestens den vollständigen Namen des Bewohners, die Wohn-/Postanschrift, die Sozialversicherungsnummer, die Krankenversicherungsanspruchsnummern, das Geburtsdatum und die klinische Aktennummer (falls zutreffend) enthält. Überprüfen Sie TAC 19.1911 für alle Anforderungen bezüglich des Akteninhalts.

7. Vernichten oder verbrennen Sie Akten, die Sie nicht mehr aufbewahren müssen. Wenn Sie eine Akte vernichten, müssen Sie den Namen des Bewohners, die klinische Aktennummer (falls verwendet), die Sozialversicherungsnummer, die Medicare/Medicaid-Nummer oder das Geburtsdatum des Bewohners dokumentieren. Die Person, die die Akte entsorgt, muss dieses Dokument datieren und unterzeichnen.