Eine Krankenakte ist eine systematische, chronologische Dokumentation der Gesundheitsgeschichte und der Gesundheitskontakte eines Patienten. Sie dient als zentrales Repository für klinische Entscheidungsfindung, Kontinuität der Versorgung, Rechtsschutz, Abrechnung, Forschung und öffentliches Gesundheitswesen.
Kernbestandteile
- Patientendemografie: Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Kontaktinformationen, Versicherung, Notfallkontakte.
- Problemliste: Aktive und gelöste Diagnosen, oft kodiert (ICD-10).
- Medikamentenliste: Aktuelle Rezepte, rezeptfreie Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel, Allergien/unerwünschte Reaktionen.
- Impfprotokoll: Daten, Chargennummern, Reaktionen.
- Besuchsnotizen: SOAP (Subjektiv, Objektiv, Einschätzung, Plan) oder gleichwertiges Format für jeden Kontakt.
- Anordnungen und Ergebnisse: Labore, Bildgebung, Pathologie, EKGs, Konsultationen.
- Eingriffe und Operationsberichte: OP-Berichte, Anästhesieunterlagen, Pathologie.
- Patientenverfügungen: Patientenverfügung, Gesundheitsvollmacht, Code-Status.
- Korrespondenz: Überweisungsschreiben, Entlassungsberichte, Patientenkommunikation.
Formate: Papier vs. Elektronisch (EHR/EMR)
Elektronische Gesundheitsakten (EHRs) dominieren nun und bieten Durchsuchbarkeit, Entscheidungsunterstützung, Interoperabilität (HL7/FHIR), Audit-Trails und Patientenportale. Der grundlegende Zweck – genaue, vollständige, zugängliche Dokumentation – bleibt jedoch unverändert.
Warum es wichtig ist
- Klinisch: Verhindert Fehler, unterstützt evidenzbasierte Entscheidungen, ermöglicht langfristige Versorgung.
- Rechtlich: Der zeitgleiche Datensatz ist der primäre Beweis in der Arzthaftpflichtverteidigung.
- Finanziell: Unterstützt Kodierung, Abrechnung und Erstattungskonformität.
- Populationsgesundheit: Aggregierte Daten treiben Qualitätsverbesserung, Forschung und Politik an.
Patienten haben ein Recht auf Einsicht in ihre Akten (HIPAA in den USA, DSGVO in der EU). Die Beschäftigung mit Ihrer eigenen Akte verbessert die Sicherheit und gemeinsame Entscheidungsfindung.
