Medizinische Abrechnung und Kodierung ist das Rückgrat des Healthcare-Revenue-Cycle-Managements, das klinische Begegnungen in standardisierte Ansprüche für Erstattung übersetzt.
Der Revenue-Cycle-Workflow
- Patientenregistrierung: Demografie, Versicherungsprüfung, Anspruchsberechtigung, Genehmigungen.
- Charge Capture / Kodierung:
- Diagnosekodierung: ICD-10-CM (Spezifität, Laterality, Akutität, Ätiologie)
- Prozedurkodierung: CPT/HCPCS Level II (Modifier, Bundles, NCCI-Edits)
- Einrichtungskodierung: ICD-10-PCS (stationär), Revenue Codes
- Anspruchszusammenstellung: CMS-1500 (professionell) / UB-04 (institutionell) – elektronisch (837P/837I) oder Papier.
- Anspruchsprüfung & Einreichung: Automatische Edits für Gültigkeit, Vollständigkeit, Zahlungsträgerregeln.
- Adjudikation: Zahlungsträger bearbeitet: zahlt, lehnt ab oder fordert Informationen an.
- Zahlungsbuchung: ERA/EOB-Abstimmung, vertragliche Anpassungen, Patientenverantwortung.
- Ablehnungsmanagement: Ursachenanalyse, Korrektur, Berufung, erneute Einreichung.
- Patientenabrechnung & Inkasso: Rechnungen, Zahlungspläne, Forderungsausfälle.
- Berichterstattung & Analytik: KPIs: saubere Anspruchsrate, Ablehnungsrate, Tage in Forderungen, Nettosammelrate.
Kritische Erfolgsfaktoren
- Spezifität: Code auf höchstem Detailniveau (z. B. „akute Appendizitis mit Perforation“ nicht „Bauchschmerzen“).
- Aktuelle Codesets: Jährliche Updates (ICD-10 am 1. Oktober, CPT am 1. Januar); nur aktuelles Jahr verwenden.
- Dokumentationsunterstützung: „Nicht dokumentiert, nicht kodiert.“ Anbieter um Klarstellung bitten.
- Zeitlichkeit: Einreichung innerhalb der Zahlungsträger-Fristen (90–365 Tage).
- Compliance: HIPAA, Stark, Anti-Kickback, False Claims Act; interne Audits.
Technologie & Trends
- Computerunterstützte Kodierung (CAC) / NLP
- Automatisierte Ablehnungsprognose & Berufungen
- Integration mit EHR (Epic, Cerner, Athena)
- Übergang zu wertbasierter Kodierung (HCC, MIPS)
