Medizinische Kodierung: Ein umfassender Leitfaden für genaue und konforme Berichterstattung

Medizinische Kodierung ist der Prozess der Übersetzung des beschreibenden Textes für medizinische Diagnosen und Verfahren in die entsprechenden numerischen oder alphanumerischen Codes. Kodierung ist ein wichtiger Prozess im Gesundheitswesen für Erstattung und Abrechnung sowie für die Speicherung und den Abruf von Patientendaten. Der Prozess wird speziell ausgebildeten Gesundheitsfachkräften, sogenannten medizinischen Kodierern, durchgeführt. Um Codes den medizinischen Aufzeichnungen angemessen zuzuweisen, muss der Kodierer einer bestimmten Strategie folgen.

Richtlinien einhalten

• Kodierer sind verpflichtet, ethische Standards und professionelle Richtlinien für die Zuweisung von Codes zu medizinischen Aufzeichnungen einzuhalten. Code-Zuweisungen in medizinischen Aufzeichnungen müssen vollständig und genau sein, um hochwertige Gesundheitsdaten zu fördern. Kodierungsrichtlinien werden von der American Health Information Management Association, der American Hospital Association, der American Medical Association, den Centers for Medicare and Medicaid Services und dem National Center for Health Statistics bereitgestellt. Diese Organisationen stellen die professionellen Kodierungsregeln und -richtlinien bereit, beispielsweise welche Codes für bestimmte Gesundheitseinrichtungen gemeldet werden können.

Dokumentation überprüfen

• Der Kodierungsprozess erfordert eine vollständige Überprüfung der medizinischen Akte eines Patienten. Wichtige Berichte wie der Entlassungsbericht, die Anamnese und körperliche Untersuchung, OP- oder Verfahrensberichte und ärztliche Fortschrittsnotizen liefern die meisten Informationen zu den Diagnosen und Verfahren des Patienten. Der Kodierer kann dann andere unterstützende Dokumentation wie Laborexpergebnisse, Pflegenotizen und Apothekenberichte überprüfen, um Informationen zu klären oder die für die Kodierung benötigten vollständigen Informationen bereitzustellen. Beispielsweise kann ein ärztlicher Fortschrittsbericht eine Patienteninfektion dokumentieren. Der Kodierer kann auf den Labortestbericht verweisen, um festzustellen, ob eine bakterielle Ursache vorlag, damit der spezifischste medizinische Code zugewiesen wird.

Codes zuweisen

• Es werden Richtlinien bereitgestellt, wie Codes sequenziert oder im Kodierungssystem aufgelistet und dann auf den medizinischen Anspruch für die Abrechnung an den Versicherungsträger übertragen werden. Der Grund, warum der Patient zur Behandlung vorgesprochen hat, sollte als erste Diagnose aufgeführt werden, mit zusätzlichen aktuellen Erkrankungen und Zuständen als Sekundärdiagnosen. Darüber hinaus, wenn eine Operation zur Behandlung des zuerst aufgeführten Zustands verwendet wurde, sollte sie ebenfalls zuerst im Verfahrensabschnitt aufgeführt werden. Kodierungsfachkräfte können auch Kliniker darin schulen, wie sie angemessen dokumentieren, um die Kodierungsfunktion zu unterstützen.

Mit Klinikern besprechen

• Viele Male kann ein Kodierer mehrdeutige, widersprüchliche oder unleserliche Informationen in der Akte eines Patienten finden, die sich auf die Art und Weise auswirken können, wie ein Code zugewiesen wird. Die Besprechung der Informationen mit Ärzten oder anderen Klinikern ist ein angemessener Weg, wenn es fragwürdige Informationen gibt. Die Überprüfung der Informationen stellt sicher, dass der genaueste Code zugewiesen wird, sodass Erstattung, Abrechnung und Datenintegrität gewahrt bleiben.