Medicaid-Provider-Anforderungen: Compliance & Erstattung

Krankenhäuser, Arztpraxen, Altenheime und andere medizinische Einrichtungen müssen einen bestimmten Regelkatalog befolgen, um von der Regierung über das Medicaid-Programm erstattet zu werden. Die Bundesregierung subventioniert einen großen Teil von Medicaid, und die lokalen und staatlichen Regierungen decken den Rest der Kosten ab. Während einzelne Bundesstaaten möglicherweise einige zusätzliche Regeln aufgestellt haben, müssen alle Programme innerhalb der Richtlinien der Bundesprotokolle liegen, um erstattet zu werden.

Einschreibung

• Ein Provider muss sich im Medicaid-Programm einschreiben. Die Staaten regulieren dies in der Regel auf individueller Ebene und stellen den Providern Medicaid-Nummern zur einfachen Identifizierung der Organisation aus. Um die Nummer zu erhalten, muss der Provider Lizenzierung, Zertifizierung oder Akkreditierung nachweisen. Providern muss für jede Art von erbrachter Leistung eine ID beantragt werden, wie z. B. Apothekenleistungen, Notfalldienste und Verkauf von langlebigen medizinischen Geräten. Die meisten Staaten verlangen außerdem, dass der Provider W-9-Formulare beifügt, um zu überprüfen, dass die Personalanforderungen erfüllt werden.

Erstattung

• Für die Erstattung müssen Provider die entsprechenden Antragsformulare einreichen. Unterschiedliche Leistungen erfordern umfangreichere Formulare, aber die Mehrheit der Unterlagen ist online verfügbar. Um die individuellen Abrechnungskosten zu sparen, da die Kodierungsregeln für Medicaid sehr spezifisch sind, können Provider die Abrechnung an eine sogenannte „Clearinghouse“-Agentur auslagern. Diese Agenturen sind auf Medicaid-Abrechnungsprozesse spezialisiert, um sicherzustellen, dass der Provider den maximalen Zahlungsbetrag erhält.

Leistungsanforderungen

• Um Medicaid-Provider zu sein, dürfen Kunden keine Dienstleistung aufgrund von Rasse, Hautfarbe, Alter oder Behinderung verweigern. Ein Provider muss einen Patienten im Voraus darauf hinweisen, wenn der Patient auf Selbstzahlerbasis aufgenommen wird. Wenn ein besonderer Bedarf des Patienten nicht unter den Medicaid-Versorgungsumfang fällt, kann der Patient dennoch behandelt werden, muss die Rechnung jedoch selbst tragen. Externe Dienstleistungen wie Labore, Bildgebungszentren oder Apotheken müssen Patienten gemäß den Medicaid-Bestimmungen akzeptieren. Diese Verträge sollten vorliegen, bevor die Patientendaten an solche Provider übergeben werden. Alle abgedeckten Leistungen müssen zum Medicaid-Satz abgerechnet werden; ein Provider kann nicht auswählen, für welche Leistungen er die niedrigeren Sätze akzeptiert.