Nicht-Formular-Arzneimittel verstehen: Versicherungsschutz erklärt

Krankenversicherungsgesellschaften nutzen ein Formularsystem, um Kosten zu kontrollieren und gleichzeitig sichere, wirksame Medikamente bereitzustellen. Ein Formular ist eine Auflistung von Marken- und Generika-Medikamenten, die von Ihrer Versicherungsgesellschaft bevorzugt werden. Die Liste enthält Informationen darüber, wie die Medikamente hergestellt werden und warum sie verwendet werden. Medikamente, die nicht auf der Liste stehen, gelten als nicht-formulär.

Versicherungsschutz für nicht-formuläre Arzneimittel

Ihr nicht-formuläres Rezept kann je nach Art des Formulars, das Ihre Versicherungsgesellschaft verwendet, von der Versicherung abgedeckt werden. Ein „offenes“ Formular ermöglicht die Deckung für die meisten Medikamente; jedoch müssen Sie die Verfahren befolgen und die von der Versicherungsgesellschaft festgelegten Kriterien erfüllen, um eine Deckung für ein nicht-formuläres Medikament zu erhalten. Ein „geschlossenes“ Formular zahlt nicht für nicht-formuläre Medikamente.

Wer entscheidet, welche Medikamente nicht-formulär sind?

Formulare werden von einer Gruppe von Ärzten und Apothekern aus einer Vielzahl von medizinischen Fachgebieten erstellt. Die Gruppenmitglieder, die in der Regel nicht für die Einheit arbeiten, die das Formular erfordert, überprüfen neue und aktuelle Medikamente und treffen ihre Formularauswahlen basierend auf Patientendemografie, Wirksamkeit und Sicherheit der Medikamente sowie deren Kosten. Wenn die Kriterien nicht erfüllt sind, gilt ein Medikament als nicht-formulär und wird nicht in die Liste aufgenommen.

Welche Arten von Medikamenten sind nicht-formulär?

Laut der UCLA-Abteilung für Medizin lassen Formularkomitees oft hochwirksame Medikamente aus und betrachten sie als nicht-formulär, wenn sie neu sind oder zu teuer sind. Medikamente, die nicht von der FDA zugelassen sind, sind nicht-formulär, ebenso wie FDA-zugelassene Medikamente, die für andere Zwecke verschrieben werden, als für die sie zugelassen wurden. Rezeptfreie Medikamente sind ebenfalls nicht-formulär.

Was tun, wenn Ihr Medikament nicht-formulär ist

Wenn Ihnen ein Medikament verschrieben wird, das nicht-formulär ist, sprechen Sie mit Ihrem Arzt, um zu sehen, ob ein anderes Medikament auf dem Formular genauso gut funktionieren würde. Sie können auch eine Ausnahme von Ihrer Versicherungsgesellschaft für das nicht-formuläre Medikament beantragen. Ihr Arzt muss Dokumentation an die Versicherungsgesellschaft senden, in der angegeben wird, dass das nicht-formuläre Medikament medizinisch notwendig ist, um Ihren Zustand zu behandeln. Eine weitere Option ist, den vollen Preis für das Medikament zu zahlen.

Kosten nicht-formulärer Medikamente

Einige Versicherungsgesellschaften bieten keinen Schutz für nicht-formuläre Medikamente an; daher müssen Sie das Medikament selbst bezahlen. Andere Versicherungsgesellschaften zahlen einen kleinen Betrag für ein nicht-formuläres Medikament. In einigen Fällen kann Ihre Police den Formular-Zuzahlungsbetrag für ein nicht-formuläres Medikament berechnen, wenn Ihr Arzt auf dem Rezept „dispense as written“ angibt. In der Regel wird der Betrag, den Sie für das nicht-formuläre Medikament zahlen, nicht auf Ihre jährliche Selbstbeteiligung angerechnet und berechtigt nicht zu einer 100-prozentigen Deckung, nachdem Sie Ihr Maximum erreicht haben.