Primäre vs. sekundäre Krankenversicherung: Regeln für Arbeitgeber, Medicare und TRICARE

Die Festlegung, welche Versicherung zuerst (primär) zahlt, hängt von Koordinationsregeln der Leistungen (COB) ab, die durch Gesetz, Verordnung und Planverträge festgelegt werden. Es gibt keine einzelne universelle Regel.

Häufige Szenarien

1. Arbeitgeber-Plan + Medicare (Alter 65+)

• Arbeitgeber ≥20 Mitarbeiter: Arbeitgeber-Plan primär; Medicare sekundär.
• Arbeitgeber <20 Mitarbeiter: Medicare primär; Arbeitgeber-Plan sekundär.
• Rentnerdeckung: In der Regel Medicare primär; Rentnerplan sekundär (Ergänzung).

2. Arbeitgeber-Plan + Einzelmarkt-Plan

• Arbeitgeber-Plan ist immer primär, wenn Sie als Arbeitnehmer eingeschrieben sind.
• Einzelmarkt-Plan kann sekundär (ergänzend) sein, aber selten kosteneffektiv.

3. Doppelte Arbeitgeberdeckung (zwei Jobs)

• Geburtstagsregel: Plan des Elternteils, dessen Geburtstag (Monat/Tag) im Kalenderjahr zuerst kommt, ist primär für abhängige Kinder.
• Für Arbeitnehmer: Primär = Plan des aktuellen/längeren Arbeitgebers; sekundär = anderer.

4. Medicare + Medicaid (doppelt berechtigt)

• Medicare primär; Medicaid sekundär (zahlt Medicare-Kostenbeteiligung, plus Leistungen, die Medicare nicht abdeckt).

5. TRICARE (Militär)

• Aktive Soldaten: TRICARE Prime nur – kein anderer primärer.
• Rentner/Angehörige: TRICARE sekundär zu Arbeitgeber-Plan. Wenn kein Arbeitgeber-Plan, TRICARE primär.
• TRICARE For Life (TFL): Medicare primär; TFL sekundär (Wrap-around).

6. Arbeitsunfallversicherung / Kfz-Medizinzahlungen

• Berufsbedingte Verletzung: Arbeitsunfallversicherung primär (ausschließliches Rechtsmittel).
• Autounfall: MedPay/PIP primär gemäß staatlichen No-Fault-Gesetzen; Krankenversicherung sekundär.

Wichtige Prinzipien

• Primär zahlt zuerst bis zu seinen Grenzen; sekundär zahlt den Rest bis zu seinen Grenzen.
• Gesamtzahlung darf 100 % der erlaubten Gebühr nicht übersteigen.
• COB-Bestimmungen sind in jedem Plan dokument enthalten – lesen Sie den Abschnitt „Andere Versicherung“.
• Alle Versicherer über andere Deckung informieren – Nichteinhaltung = Betrug/Verweigerung.

Handlungsschritte

1. Rufen Sie die COB-Abteilung jedes Versicherers an.
2. Geben Sie die Versicherungsnummern aller Pläne an.
3. Bestätigen Sie die Primär-/Sekundärfeststellung schriftlich.
4. Geben Sie den Anbietern die richtige Abrechnungsreihenfolge weiter.

Fehler verursachen abgelehnte Ansprüche, Saldenrechnung und Kreditbeschädigung. Proaktive Koordination erspart Kopfschmerzen.