ERISA-Leistungsanträge und Widerspruchsverfahren verstehen

Was ist ERISA?

ERISA (Employee Retirement Income Security Act von 1974) wurde erlassen, um Teilnehmer von Mitarbeiterleistungsplänen durch Mindeststandards zu schützen. In der ERISA-Struktur besteht ein natürlicher Spannungsverhältnis, da Arbeitgeber freiwillig Leistungspläne sponsern, Teilnehmer aber ebenfalls Schutz benötigen. Damit Arbeitgeber nicht willkürlich Leistungsansprüche ablehnen, ist ein wichtiger Schutz, den ERISA Plan-Teilnehmern bietet, das Anspruchsverwaltungssystem. Dieses sieht Fristen und Termine vor, bis zu denen Planverwalter Entscheidungen über Ansprüche treffen müssen, und stellt sicher, dass die Planbedingungen von allen Parteien eingehalten werden.

Anspruchsverwaltung nach ERISA

ERISA verlangt, dass jeder Plan vernünftige Verfahren zur Verwaltung von Leistungsansprüchen einrichten und aufrechterhalten muss, und diese Verfahren dürfen die Einleitung oder Bearbeitung von Ansprüchen nicht unangemessen behindern oder erschweren. Ansprüche müssen gemäß den Planbedingungen gestellt werden, und der Anspruchsteller muss so bald wie möglich, spätestens jedoch fünf Tage nach Feststellung, benachrichtigt werden, wenn ein Anspruch nicht den ordnungsgemäßen Verfahren folgt. Andernfalls muss ein Planverwalter einen Teilnehmer innerhalb einer angemessenen Frist, spätestens jedoch 90 Tage nach Erhalt des Anspruchs, über eine Leistungsentscheidung benachrichtigen, es sei denn, besondere Umstände erfordern eine Verlängerung. Die Leistungsentscheidung muss so verfasst sein, dass sie vom durchschnittlichen Teilnehmer verstanden werden kann. Diese Entscheidung muss den spezifischen Grund für die Ablehnung des Leistungsanspruchs erläutern und auf die spezifische Planbestimmung verweisen, auf der die Entscheidung basiert. Zudem muss der Entscheidungsbrief alle zusätzlichen Unterlagen oder Informationen beschreiben, die für einen erfolgreichen Leistungsanspruch des Einzelnen erforderlich wären.

Widerspruchsverfahren nach ERISA

Widersprüche müssen dem Plan-Teilnehmer eine vollständige und faire Überprüfung ermöglichen. Demnach müssen Teilnehmer mindestens 180 Tage nach Erhalt einer Benachrichtigung über eine ungünstige Leistungsentscheidung Zeit haben. Diese Überprüfungsebene berücksichtigt alle Kommentare, Dokumente und anderen Materialien, die der Anspruchsteller eingereicht hat. Während des Widerspruchsverfahrens wird ein Experte hinzugezogen, der nicht an der Erstprüfung beteiligt war. Die Überprüfung gewährt der Erstprüfung keinen Vorrang. Im Allgemeinen müssen Widerspruchsentscheidungen dem Teilnehmer spätestens 60 Tage nach Erhalt des Widerspruchsantrags mitgeteilt werden.

Gründe für eine Änderung der Ablehnung

Änderungen von Ablehnungen auf Widerspruchsebene treten aus mehreren Gründen auf. Wenn der Teilnehmer die ordnungsgemäßen Verfahren gemäß dem Plan nicht befolgt hat, könnte der Teilnehmer seinen Anspruch erneut einreichen, und es ist wahrscheinlich, dass die Ablehnung geändert wird. Wenn ein Teilnehmer nachweisen kann, dass der Plan seinen Anspruch unterstützt und auf der Ebene der Erstprüfung ein Fehler gemacht wurde, führt dies oft zu einem positiven Widerspruch. Zweitens kann die Bereitstellung medizinischer Beweise, die bei der Erstprüfung fehlten, die Entscheidung der Prüfer oft ändern.